李自虎（東莞康華醫(yī)院麻醉科 東莞 523000）

分娩疼痛是一種正常的生理過程，產(chǎn)婦經(jīng)由陰道分娩時(shí)易產(chǎn)生劇烈疼痛損傷機(jī)體功能，這對(duì)身心健康可造成不同程度的影響[1]。積極尋找一種安全有效的無痛分娩麻醉藥物和方式對(duì)保障順利分娩具有重要的臨床意義[2]。羅哌卡因和芬太尼是目前臨床使用較為廣泛的鎮(zhèn)痛藥物，這兩種藥物雖均具有各自的優(yōu)勢(shì)，但在無痛分娩時(shí)選擇何種麻醉方式成為臨床上熱議的話題?，F(xiàn)階段，硬膜外與腰硬聯(lián)合麻醉是最為常見的兩種麻醉方式，然而不同的麻醉方式產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果各不相同，導(dǎo)致臨床在選擇藥物上并無明確標(biāo)準(zhǔn)。為了明確這兩種麻醉方式的臨床價(jià)值，本研究對(duì)2016年4月～2019年4月在本院進(jìn)行陰道無痛分娩的130例產(chǎn)婦分別實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇取2016年4月～2019年4月在本院進(jìn)行陰道無痛分娩的130例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)不同麻醉方法分為對(duì)照組（n=90）和觀察組（n=40）。對(duì)照組年齡 21～32歲，平均年齡（26.42±1.25）歲；孕周 38～42 周，平均孕周（39.26±0.57）周；體重 57～67kg，平均體重（64.23±1.59）kg。觀察組年齡 20～33 歲，平均年齡（26.82±1.31）歲；孕周 37～42 周，平均孕周（39.43±0.49）周；體重 59～68kg，平均體重（65.17±1.66）kg。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算發(fā)現(xiàn)差異并不顯著（P＞0.05），可以對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為經(jīng)陰道無痛分娩；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)[3]；臨床資料完整；產(chǎn)婦及其家屬對(duì)本研究內(nèi)容完全知情，且已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批認(rèn)可。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究藥物過敏或?qū)儆谝走^敏體質(zhì)；有嚴(yán)重妊娠合并癥；合并嚴(yán)重心臟病。

1.2 方法：兩組均接受羅哌卡因（AstraZeneca AB；國藥準(zhǔn)字H20100103），在此基礎(chǔ)上給予觀察組復(fù)合芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H42022076）麻醉，而對(duì)照組復(fù)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20054171）麻醉。協(xié)助取仰臥位，待其宮口直徑開到3cm左右轉(zhuǎn)換為左側(cè)臥位，并在腰椎L2～3間隙實(shí)施硬膜外穿刺。觀察組接受硬膜外麻醉：在硬膜外穿刺成功后，通過硬膜外導(dǎo)管注入1%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H41023668）3～5mL試驗(yàn)量。仔細(xì)觀察5min，待無脊麻征時(shí)注入0.1%羅哌卡因與含0.0005～0.001mg/mL芬太尼混合液10～15mL。以宮縮疼痛消失作為標(biāo)準(zhǔn)，然后接入含有該混合液的輸注泵按照6～8mL/h速度持續(xù)泵入。對(duì)照組接受腰硬聯(lián)合麻醉：實(shí)施腰麻成功后，向蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因 1.875mg（1mL）+舒芬太尼 5μg（1mL）。隨后接入含有1%羅哌卡因+0.5μg/mL芬太尼混合液輸注泵，按照6～8mL/h速度持續(xù)泵入。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、鎮(zhèn)痛完全阻滯時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間；同時(shí)采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)價(jià)在不同時(shí)間段的疼痛程度[4]：于白紙上畫一直線，平均分為10個(gè)小段，共10分，0端表示無痛，10端表示劇烈疼痛，中間段表示不同程度的疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)和總產(chǎn)程時(shí)間比較：觀察組的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛完全阻滯時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)和總產(chǎn)程時(shí)間比較（±s，min）

表1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)和總產(chǎn)程時(shí)間比較（±s，min）

組別 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間鎮(zhèn)痛完全阻滯時(shí)間鎮(zhèn)痛維持時(shí)間 總產(chǎn)程時(shí)間對(duì)照組（n=90）觀察組（n=40）tP 5.91±2.04 11.36±2.15 5.11＜0.05 20.37±2.63 12.45±2.27 5.82＜0.05 3.24±0.58 5.61±0.49 7.91＜0.05 597.48±26.34 554.42±24.17 3.15＜0.05

2.2 兩組不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較：兩組麻醉前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組麻醉 10min、1h、2h后的VAS評(píng)分均明顯低于麻醉前，但觀察組降低程度比對(duì)照組明顯（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 麻醉前 麻醉10min 麻醉1h 麻醉2h對(duì)照組（n=90）觀察組（n=40）tP 8.27±0.54 8.36±0.61 0.32＞0.05 4.48±0.69 3.01±0.26 4.20＜0.05 3.22±0.37 1.81±0.22 7.46＜0.05 2.06±0.24 1.22±0.16 6.83＜0.05

3 討論

分娩在臨床上通常分為三個(gè)產(chǎn)程，第一產(chǎn)程是宮口擴(kuò)張期，第二產(chǎn)程是胎兒娩出期，第三產(chǎn)程即為胎盤娩出期，產(chǎn)婦在經(jīng)歷上述三個(gè)產(chǎn)程時(shí)均會(huì)因?qū)m縮出現(xiàn)劇烈疼痛，尤其是在胎兒即將娩出時(shí)更為明顯[5]。據(jù)報(bào)道，疼痛可會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)大量兒茶酚胺釋放，從而抑制宮縮，加重疼痛感，若不及時(shí)實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛措施可會(huì)使得產(chǎn)程時(shí)間延長，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒生命健康十分不利。因此，探尋一種有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式是改善分娩結(jié)局的關(guān)鍵。

羅哌卡因復(fù)合芬太尼是產(chǎn)科實(shí)施無痛分娩常用的麻醉藥物，這兩種藥物麻醉效果均值得肯定，但在無痛分娩時(shí)選取何種麻醉方式臨床上尚無定論。目前，腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉是產(chǎn)科進(jìn)行無痛分娩時(shí)常用的兩種麻醉方式，硬膜外麻醉主要為硬膜外間隙阻滯麻醉，可經(jīng)由硬膜外腔注入麻醉藥物，有效阻滯產(chǎn)婦脊神經(jīng)，使其在支配區(qū)產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，藥物起效較快，且阻滯效果明顯、持續(xù)時(shí)間長，有利于減少分娩潛在的風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，硬膜外麻醉具有良好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果，在麻醉時(shí)可保留產(chǎn)婦盆底肌末梢神經(jīng)對(duì)胎兒頭部的感覺，使胎兒在母體內(nèi)能順利旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而有效保障順利完成陰道分娩。而腰硬聯(lián)合麻醉在硬膜外阻滯的基礎(chǔ)上加上腰麻，可以使得麻醉藥效發(fā)揮更快速，即使采用最少的劑量也能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。然而該方式屬于兩種麻醉方法疊加使用，術(shù)中可對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生一定的干擾，使得產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的幾率較大，不適用于經(jīng)陰道無痛分娩。

羅哌卡因具有較低的心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性及較低的脂溶性，但其血漿清除率較高，清除半衰期較短，采用該藥麻醉對(duì)母嬰安全性相對(duì)較高，而且羅哌卡因具有較為明顯的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)分離特點(diǎn)。產(chǎn)婦在分娩時(shí)子宮收縮力是主要產(chǎn)力，腹肌及肛提肌等肌肉收縮力是胎兒娩出的重要輔助力量[7]。本文觀察到，硬膜外麻醉在羅哌卡因運(yùn)動(dòng)和感覺分離這一特點(diǎn)上比腰硬聯(lián)合麻醉更為突出，主要表現(xiàn)在第一產(chǎn)程行走自如，并在分娩球上自如運(yùn)動(dòng)。而腰硬聯(lián)合麻醉因?yàn)榻財(cái)嘈宰铚?，?dǎo)致產(chǎn)婦雙下肢基本處于麻痹狀態(tài)，即使能運(yùn)動(dòng)其力度也無法支撐下床活動(dòng)。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，產(chǎn)婦分娩需要較強(qiáng)的雙下肢力量蹬產(chǎn)床腳架助力胎兒娩出，在這一方面，硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)就比腰硬聯(lián)合麻醉更為明顯。

芬太尼和舒芬太尼皆為阿片類藥物，但在呼吸抑制方面，芬太尼明顯低于舒芬太尼，這一點(diǎn)對(duì)于胎兒呼吸抑制更加明顯，更有利于無痛分娩中保證母子平安。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用硬膜外麻醉后的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛完全阻滯時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；由此可見，羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外麻醉用于初產(chǎn)婦經(jīng)陰道無痛分娩鎮(zhèn)痛效果較好，能縮短產(chǎn)程時(shí)間，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行。另外，觀察組經(jīng)硬膜外麻醉10min、1h、2h后的VAS評(píng)分與麻醉前和對(duì)照組相比均明顯降低（P＜0.05）；說明在復(fù)合麻醉基礎(chǔ)上實(shí)施硬膜外麻醉更能減少初產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，有利于提高舒適度，減少不良分娩結(jié)局。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外麻醉用于初產(chǎn)婦經(jīng)陰道無痛分娩具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可有效減輕分娩疼痛感，提高胎兒的安全性，縮短產(chǎn)程時(shí)間，改善分娩結(jié)局。