李宇明 易康健（吳川市人民醫(yī)院急診科 吳川 524500）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）引起的心功能不全（CI）病情重[1]。多巴酚丁胺等傳統(tǒng)正性肌力藥物雖然可以暫時(shí)緩解CI患者的臨床癥狀，但會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，會(huì)引起心肌細(xì)胞損傷、心率失常。左西孟旦是一種新型正性肌力藥物，作為鈣增敏劑，可以在不增加Ca2+濃度的情況下改善心功能，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種急性心力衰竭的治療[2]，但對(duì)AOPP所致CI治療的報(bào)道少見。本研究回顧性比較左西孟旦與多巴酚丁胺在AOPP所致CI中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧2012年2月～2019年6月我院急診科收治的AOPP所致CI患者71例，在常規(guī)AOPP治療基礎(chǔ)上，按CI治療方式不同分為對(duì)照組（采用多巴酚丁胺微量泵靜脈持續(xù)泵入）35例、實(shí)驗(yàn)組（采用左西孟旦微量泵靜脈持續(xù)泵入）36例。對(duì)照組男性18例，女性17例；平均年齡（42.48±4.68）歲；平均服藥至就診時(shí)間（1.22±0.36）h；心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。實(shí)驗(yàn)組男性18例，女性18例；平均年齡（43.64±7.85）歲；平均服藥至就診時(shí)間（1.20±0.38）h；心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。本研究AOPP所致CI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為《當(dāng)代內(nèi)科學(xué)》AOPP所致CI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。兩組一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療方法：兩組均給常規(guī)AOPP治療，包括清除消化道內(nèi)毒物，應(yīng)用氯解磷定，應(yīng)用阿托品。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用多巴酚丁胺（上海第一生化藥業(yè)，批號(hào)H31021904；齊魯制藥，批號(hào)H37021338；上海紫源制藥，批號(hào) H31020538；均為 2mL：20mg）以5～10μg/（kg·min）的速度持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)時(shí)間48h，以改善心功能。實(shí)驗(yàn)組采用左西孟旦注射液（齊魯制藥，批號(hào)H20100041、H20100042、H20100043，5mL：12.5mg），起始負(fù)荷劑量為6μg/kg，時(shí)間不少于10min，之后以0.1μg/（kg·min）速度靜脈持續(xù)滴注48h。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組治療前后心功能指數(shù)[包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末容積（LVEDV）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）及左室收縮末容積（LVESV）]、腦鈉肽（BNP）指標(biāo)、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)長(zhǎng)及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指數(shù)情況：治療前，兩組心功能指數(shù)無(wú)顯著差異（P＞0.05）。各組治療后LVEF指數(shù)均顯著高于治療前，且治療后實(shí)驗(yàn)組指數(shù)顯著高于對(duì)照組；各組LVEDV、LVEDd、LVESV指數(shù)均顯著低于治療前，且治療后實(shí)驗(yàn)組指數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組治療前后心功能指數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后心功能指數(shù)比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比 #P＜0.05。

組別 時(shí)間 LVEF（%） LVEDV（mL） LVEDd（mm） LVESV（mL）對(duì)照組（n=35）實(shí)驗(yàn)組（n=36）治療前治療后治療前治療后42.72±3.88 46.69±4.24*43.52±5.14 51.38±3.31*#153.64±5.72 129.83±7.28*154.25±6.42 116.94±6.72*#59.27±8.82 54.32±5.36*58.92±9.35 50.64±6.13*#96.12±8.35 78.94±6.75*95.87±10.13 68.03±5.31*#

2.2 兩組治療前后BNP指標(biāo)比較：治療前，兩組BNP指標(biāo)無(wú)顯著差異（P＞0.05）；各組BNP指標(biāo)均顯著低于治療前，且治療后實(shí)驗(yàn)組指數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后BNP指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后BNP指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比 #P＜0.05。

組別 時(shí)間 BNP（ng/L）對(duì)照組（n=35）實(shí)驗(yàn)組（n=36）治療前治療后治療前治療后177.82±10.23 136.35±9.55*184.64±10.73 93.24±8.56*#

2.3 兩組應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)長(zhǎng)、病死率比較：實(shí)驗(yàn)組治療30d死亡4例、病死率為11.43%（4/36）；對(duì)照組治療30d死亡10例、病死率為 27.78%（10/35），實(shí)驗(yàn)組病死率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)長(zhǎng)（3.7±0.9）d、對(duì)照組應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)長(zhǎng)（6.5±1.5）d，實(shí)驗(yàn)組顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

AOPP所致CI與原發(fā)性心臟病所致CI不同，其機(jī)制復(fù)雜，可能機(jī)制如下：①AOPP后血流動(dòng)力學(xué)障礙；②全身炎癥反應(yīng)所致心功能抑制及心肌細(xì)胞炎性損傷；③有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)心肌細(xì)胞的直接損傷；④阿托品等藥物所致心率加快、心肌耗氧增加等原因?qū)е滦呐K負(fù)荷增大，并進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞損傷、鈉水潴[4]。

LVEF、LVEDV、LVEDd及 LVESV 作為心功能指數(shù)，LVEF高、LVEDV低、LVEDd低、LVESV低表示心臟收縮力好、心功能較好。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后LVEF指數(shù)均顯著高于治療前，兩組LVEDV、LVEDd、LVESV指數(shù)均顯著低于治療前，且治療后實(shí)驗(yàn)組各指數(shù)顯著優(yōu)于對(duì)照組。這說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組心功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示左西孟旦在增強(qiáng)AOPP所致CI心肌收縮力、改善心功能方面明顯優(yōu)于多巴酚丁胺，可能與多巴酚丁胺等傳統(tǒng)正性肌力藥物雖然可以暫時(shí)緩解CI臨床癥狀，但會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，會(huì)引起心肌細(xì)胞損傷、心率失常，而左西孟旦作為新型心力衰竭治療藥物，在不增加氧耗和Ca2+濃度的前提下就可以穩(wěn)定肌鈣蛋白C，提高心臟收縮功能。不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，不提高心肌氧耗，避免了傳統(tǒng)正性肌力藥物引起的心肌細(xì)胞損傷及心率失常[5]等機(jī)制有關(guān)。

在心肌細(xì)胞損傷、心室壁張力增加、壓力負(fù)荷過(guò)大等因素下心室分泌的BNP增加，是可以敏感反映心功能狀態(tài)，可以預(yù)測(cè)CI預(yù)后，本研究中兩組BNP指標(biāo)均顯著低于治療前，且治療后實(shí)驗(yàn)組指數(shù)顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明左西孟旦能降低AOPP所致CI患者BNP，可能與左西孟旦還可以改善心肌細(xì)胞線粒體鈣超載及數(shù)量，舒張血管，緩解心肌細(xì)胞缺血；此外左西孟旦還可以降低氧化速度、減輕炎癥反應(yīng)以及減慢心肌細(xì)胞凋亡等功能[6]等有關(guān)。這些特性對(duì)于AOPP所致CI的治療具有重要意義，本研究中，實(shí)驗(yàn)組治療呼吸機(jī)使用時(shí)間及病死率明顯低于對(duì)照組，提示左西孟旦可以縮短AOPP所致CI患者呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低病死率，可能與實(shí)驗(yàn)組心功能恢復(fù)更快更好，且避免多巴酚丁胺等引起的心肌損害有關(guān)。

綜上所述，左西孟旦對(duì)AOPP所致CI患者心功能改善效果明顯優(yōu)于多巴酚丁胺，值得臨床推廣。