徐向賢 梁定( 通訊作者) 李正軍 張?jiān)?汪有錦 馬坤 郭山峰

（江蘇省中醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科 江蘇 南京 210029）

多數(shù)原發(fā)的肝癌患者確診時(shí)已經(jīng)為晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，肝動(dòng)脈化療栓塞手術(shù)作為治療中晚期肝癌的主要方式，治療效果顯著，而大肝癌患者由于腫瘤動(dòng)脈供血豐富，TACE 術(shù)后，腫瘤的四周、包膜下還有存活下來(lái)的癌細(xì)胞，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等情況。研究表明，采用經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)已成為＜3cm 肝癌的有效治療手段[1]，而對(duì)于大肝癌，很難將腫瘤完全滅活，因此對(duì)大肝癌進(jìn)行以TACE 為基礎(chǔ)聯(lián)合MWA 治療，能更進(jìn)一步提高介入治療的療效。本文對(duì)我院近年來(lái)TACE 聯(lián)合MWA 治療大肝癌患者臨床資料分析，總結(jié)如下。

1.基本資料和方法

1.1 基本資料

選取我院2016 年1 月至2019 年6 月收治的大肝癌患者作為本次研究對(duì)象，分成實(shí)驗(yàn)組（n=25）,參照組（n=25）,其中參照組男21 例，女性4 例，年齡最大78 歲，最小36 歲，平均年齡在（65.35±6.25）歲，腫瘤的長(zhǎng)徑為5.3 ～12.3 厘米，平均為（6.21±1.89）厘米；實(shí)驗(yàn)組男18 例，女性7 例，年齡最大85 歲，最小33 歲，平均年齡在（68.83±5.77）歲，腫瘤的長(zhǎng)徑為5.1 ～11.6 厘米，平均為（5.89±1.74）厘米。對(duì)比兩組患者的基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入依據(jù)

（1）符合我國(guó)2011 年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或穿刺病理學(xué)結(jié)果診斷為肝細(xì)胞癌[2]；（2）肝功能Child-Pugh的分級(jí)分為A 級(jí)或者B 級(jí)；（3）單發(fā)或多發(fā)病灶直徑＞5cm，多發(fā)腫瘤數(shù)目小于3 個(gè)。排除依據(jù)：（1）彌漫性肝癌及其他臟器轉(zhuǎn)移患者；（2）嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙、出血傾向。

1.3 方法

參照組僅行TACE 治療，即采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，在數(shù)字減影血管造影機(jī)下，行腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影，必要時(shí)行右膈動(dòng)脈造影，待腫瘤供血?jiǎng)用}確定之后，緩慢注入雷替曲塞3mg/m2，奧沙利鉑100mg/m2和表柔比星40mg/m2及10 ～15ml的超液態(tài)碘油，混合為乳劑，當(dāng)血供較豐富時(shí)予適量明膠海綿顆?；騊VA 栓塞。

實(shí)驗(yàn)組在TACE 術(shù)后4 周后再行MWA 治療：CT 掃描定位后，將微波消融針插入到腫瘤體的中心[3]，根據(jù)患者的腫瘤實(shí)際大小，進(jìn)行微波功率的調(diào)整，功率30 ～55w 消融3 ～5min，選擇多次或多針消融[4]，以滅活腫瘤周圍0.5 ～1.0cm 為目標(biāo)，消融結(jié)束后電凝穿刺針道防止出血及腫瘤種植轉(zhuǎn)移。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 對(duì)比兩組臨床治療效率 術(shù)后4 周使用改良版實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）評(píng)價(jià)臨床治療效率[5]：（1）完全緩解（CR）：動(dòng)脈期病灶無(wú)明顯強(qiáng)化；（2）部分緩解（PR）：病灶強(qiáng)化最大徑之和較前減少不低于30%；（3）進(jìn)展（PD）：病灶強(qiáng)化最大徑之和較前增大不低于20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶；（4）穩(wěn)定（SD）：介于PR 及PD 之間?？傆行?（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 對(duì)比術(shù)前、TACE 術(shù)后及聯(lián)合MWA 術(shù)后肝功能的情況變化 記錄實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、TACE 后及聯(lián)合MWA 治療后肝功能水平,主要觀察指標(biāo)為：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS29.00 軟件對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分比的形式進(jìn)行表述，采取（%）的形式記錄兩組臨床治療效率，予以t檢驗(yàn)。兩組對(duì)比差異性顯著（P＜0.05）則判定為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)分析兩組術(shù)前、術(shù)后及肝功能的變化。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組臨床治療效果

實(shí)驗(yàn)組總有效率高于參照組，組間對(duì)比具有差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組臨床治療效果[n（%）]

2.2 兩組治療后肝功能的情況變化

兩組術(shù)后與術(shù)前比較，AST、ALT、TBIL、DBIL 出現(xiàn)明顯升高，術(shù)前、術(shù)后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后，與TACE 術(shù)后AST 高于參照組，TBIL、DBIL 低于參照組，組間具有顯著差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后肝功能的情況變化

2.3 對(duì)比兩組不良反應(yīng)

兩組術(shù)后均有常見(jiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝功能損傷、嘔吐等不良反應(yīng)，但癥狀自行緩解或經(jīng)對(duì)癥處理后1 ～2 周恢復(fù)正常。未發(fā)生肝破裂出血、肝膿腫、膽道損傷、肝功能衰竭、針道轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)治療相關(guān)性死亡病例。聯(lián)合組和參照組的不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

肝癌發(fā)病隱匿且惡性程度高，大多患者確診已經(jīng)處于中晚期，難以手術(shù)根治。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是針對(duì)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的肝癌患者的理想治療方式，該治療是將化療藥物直接注入腫瘤供血血管并對(duì)靶血管進(jìn)行栓塞，促使腫瘤細(xì)胞壞死。然而臨床研究發(fā)現(xiàn)，TACE 術(shù)后病灶復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率較大，這可能是因?yàn)樾g(shù)后腫瘤血管再通、殘留病灶的存在，造成殘癌組織的生長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)后腫瘤組織缺氧、缺血的微環(huán)境會(huì)使促血管生長(zhǎng)因子的表達(dá)能力得到顯著的提升，加速新生血管的形成。微波消融術(shù)是在CT 或超聲引導(dǎo)下，消融針經(jīng)皮穿刺到達(dá)病灶，將局部腫瘤組織熱損滅活，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，精準(zhǔn)度高。而將肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)應(yīng)用到大肝癌的治療，能夠互相發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，降低不良反應(yīng)，相關(guān)的資料顯示，采用TACE 聯(lián)合MWA 治療，能夠促使腫瘤血管床保持封閉的狀態(tài)，在一定的意義上減少出現(xiàn)“熱沉效應(yīng)”，TACE 術(shù)中所用的碘油可以將瘤邊門(mén)靜脈血流減少，降低門(mén)靜脈血流造成的吸熱效應(yīng)[5]，同時(shí)TACE 會(huì)引發(fā)缺血及炎性反應(yīng)而致水腫，增強(qiáng)了靶區(qū)的微波吸收能力。另一方面，TACE 術(shù)后病灶內(nèi)沉積的碘油可將微波消融的靶區(qū)定位更為精確，有效降低對(duì)正常肝臟組織的損傷，更減少患者遠(yuǎn)期使用肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的次數(shù)，減低對(duì)患者的傷害。本次的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，采用TACE 聯(lián)合MWA 與單純TACE 對(duì)比，擁有更好的臨床治療效率，且未加重肝功能損害和其他不良反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥，更有利于臨床的治療。

綜上所述，采用TACE 聯(lián)合WMA 治療大肝癌近期療效確切，創(chuàng)傷小，安全性高，值得在臨床上應(yīng)用。但本研究樣本量較少，仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。