任雪鋒 蔣向平 徐瑩 趙汝艷 陳練 周微 高鴻（通訊作者）

（1 貴州省安順市人民醫(yī)院麻醉科 貴州 安順 561000）

（2 貴州醫(yī)科大學 貴州 貴陽 550025）

術后認知功能障礙是老年患者常見的術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生機制尚不明確。研究證明，右美托咪定作為麻醉常用輔助藥，可以改善患者術后認知功能[1]。研究證明，術后認知功能障礙與瘦素的增高有關[2]。瘦素是一種蛋白類激素，主要由脂肪組織分泌，參與許多慢性疾病的炎癥反應過程。右美托咪定是否可以抑制外周血中瘦素的表達，有待研究。因此本研究擬初步探討右美托咪定對全髖關節(jié)置換術患者血漿瘦素表達的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本實驗通過本院倫理委員會，并與患者或授權委托人簽署了知情同意。選取本院2016 年10 月—2020 年1 月全麻下行單側全髖關節(jié)置換術的患者80 例，男女不限，年齡60 ～80 歲，體重45 ～70kg，ASA 分級II 或III 級。排除標準：文盲、嚴重視力或聽力障礙、交流障礙、精神神經(jīng)疾病史、影響精神神經(jīng)系統(tǒng)能力得藥物服用史、術前MMSE 評分＜24 分、術中出血≥1000ml、術后有嚴重感染和或重要臟器并發(fā)癥的患者。采用隨機數(shù)字表法，將所有患者分為兩組（對照組和右美組），每組40例。對照組不使用右美托咪定；右美組，麻醉誘導使用0.5ug/kg 右美托咪定為負荷量，誘導后以0.5ug/kg·h 劑量維持麻醉。

1.2 方法

入室后監(jiān)護患者生命體征，所有患者用瑞芬太尼（2 ～5ug/kg）-丙泊酚（1 ～2mg/kg）-維庫溴（0.08 ～0.12mg/kg）行麻醉誘導，麻醉維持用七氟醚（最低肺泡有效濃度MAC=0.6）-瑞芬太尼（6 ～10ug//kg·h）-丙泊酚（2 ～3mg/kg·h）劑量維持麻醉，至手術結束前10min，停止所有麻醉藥物。術中若出現(xiàn)心動過緩，用阿托品0.1 ～0.5mg；若出現(xiàn)低血壓，用麻黃堿5～15mg。術后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方：舒芬太尼100ug、曲馬多100mg、昂丹司瓊8mg 加生理鹽水至100ml，輸注速率2ml/h，PCA量0.5ml/次，鎖定時間15min。于術前1d 及術后6h、1d、3d，在固定時間18:00 ～19:00，采用MMES 評估患者的認知能力；于麻醉前即刻和術后6h、1d、3d，抽取患者的靜脈血3ml，以3000r/min，離心15min，離心半徑12cm，分離血清，取血漿置于-80℃的冰箱中保存。取血漿，用Human LEP ELISA KIT 試劑盒，取LEP 抗體于96 孔微孔板中，向微孔中加樣本，進過復溫、加樣、配液、洗滌、顯色、終止的過程，最后用酶標儀在450nm波長下測定吸光度（OD 值），計算出血漿中LEP 的濃度。

1.3 觀察指標

記錄兩組的女/男、身高、體重、年齡，麻醉前、拔管前10min、拔管時及拔管后10min 的MAP、HR、SPO2，手術時間、瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量，記錄麻醉前、拔管前10min、拔管時及拔管后10min 的MAP、HR、SPO2，停藥后自主呼吸恢復、定向力恢復及停藥到拔管的時間。于術前1d 及術后6h、1d、3d，采用MMES 評估患者的認知能力；于麻醉前即刻和術后6h、1d、3d，抽取患者的靜脈血，采用ELISA法檢測血清中的瘦素（LEP）表達水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用率n（%）表示。計量資料，滿足正態(tài)分布的，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時間點指標比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 基礎數(shù)據(jù)

兩組相比較，女/男、身高、體重、年齡，麻醉前、拔管前10min、拔管時及拔管后10min 的MAP、HR、SPO2，手術時間、瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比，右美組停藥后自主呼吸恢復、定向力恢復及停藥到拔管的時間縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各指標比較（n=40，±s）

表1 兩組各指標比較（n=40，±s）

注：與對照組比，aP ＜0.05。

指標 對照組 右美組女/男 21（52.5%）/19（47.5%） 18（45.0%）/22（54.5%）身高（cm） 157.37±4.99 158.20±5.47體重（kg） 54.95±8.76 54.60±7.61年齡（歲） 69.47±5.23 67.53±4.14手術時間（min） 1.98±0.45 1.70±0.55出血量（ml） 328.64±63.73 303.52±78.39瑞芬用量（ug） 459.47±322.89 450.93±224.71丙泊酚用量（mg） 220.79±142.11 167.47±81.36麻醉前MAP（mmHg） 95.32±11.21 94.80±7.55麻醉前HR（次/分） 76.11±10.12 83.33±14.01麻醉前SPO2（%） 95.47±1.71 94.87±2.33拔管前10minMAP（mmHg） 84.47±12.74 85.13±7.37拔管前10minHR（次/分） 79.11±11.52 76.20±13.77拔管前10minSPO2（%） 99.63±0.68 99.67±0.77拔管時MAP（mmHg） 89.05±11.7 88.40±8.41拔管時HR（次/分） 86.26±10.69 83.93±15.41拔管時SPO2（%） 99.16±1.21 99.80±0.41拔管后MAP（mmHg） 91±12.51 89.93±7.82拔管后HR（次/分） 84.42±12.61 83.27±15.15拔管后SPO2（%） 96.16±2.03 95.13±1.85停藥后自主呼吸恢復的時間（min） 26.00±11.37 17.74±9.28a定向力恢復的時間（min） 32.60±10.80 23.79±9.26a停藥到拔管的時間（min） 38.33±9.97 27.26±11.17a P＜0.05 ＜0.05

2.2 認知功能

與對照組比，右美組術前1d 和術后3d 患者MMSE 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后6h 和1d 右美組的MMSE 評分高于對照組（P＜0.05）；與術前比，兩組術后6h 和1d 的MMSE 評分均降低；術后隨時間的推移兩組患者的MMSE 評分均逐漸增高。見表2。

表2 兩組及同組不同時點MMSE 評分比較（n=40，±s）

表2 兩組及同組不同時點MMSE 評分比較（n=40，±s）

注：1.與對照組比，aP ＜0.05；2.與術前1d 比，bP ＜0.05。

組別 例數(shù) MMSE 評分術前1d 術后6h 術后1d 術后3d對照組 40 27.84±1.01 21.63±2.21b 24.11±3.77b 27.90±2.52右美組 40 28.17±0.80 24.3±1.94ab 25.87±2.92ab 27.40±1.99 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 血清LEP 濃度

與對照組比，右美組術后6h 的LEP 濃度降低（P＜0.05），術后1d 和3d 的LEP 濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前比，術后6h 兩組的LEP 及對照組術后1d 的血漿LEP 濃度均增加（P＜0.05）；術后隨時間推移兩組血漿LEP 表達逐漸降低的趨勢。見表3。

表3 兩組人血清術前和術后的LEP 濃度變化（n=40，±s）

表3 兩組人血清術前和術后的LEP 濃度變化（n=40，±s）

注：1.與對照組比，aP ＜0.05；2.與術前比，bP ＜0.05。

組別 例數(shù) LEP 濃度（ng/ml）術前 術后6h 術后1d 術后3d對照組 40 1.683±0.366 3.613±0.448b 2.803±0.341b 1.809±0.428右美組 40 1.747±0.283 2.657±0.562ab 2.163±0.613 1.796±0.370 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.討論

髖關節(jié)置換術是發(fā)生POCD 比較多的手術之一，因此本研究選擇全髖關節(jié)置換的患者；研究證明，老年患者術后發(fā)生率更高[3]，因此本研究選擇老年的病人；研究證明，七氟醚對認知影響不一[4-6]，因此麻醉過程中維持每個患者接受七氟醚的MAC 值為0.6，保證患者接受的七氟醚效應劑量一樣；結合右美托咪定的用藥規(guī)范，并參照文[7]中右美托咪定的0.5ug/kg 作為負荷量，以0.5ug/kg·h 為維持麻醉劑量。

本實驗結果顯示，兩組的女/男、身高、體重、年齡，麻醉前、拔管前10min、拔管時及拔管后10min的MAP、HR、SPO2，手術時間、瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量，均無差異，說明兩組患者術前術中情況在同一水平，可以進行比較。MMES 檢測是最常用的認知評估方法，于術前1d 及術后6h、1d、3d，用來評估術前術后患者認知的改變，本研究結果顯示，術后6h 和1d 兩組的認知功能均發(fā)生下降，隨時間推移術后患者認知逐漸恢復至第3d 達到術前水平，提示兩組術患者術后6h、1d 發(fā)生了認知功能下降；且右美組術后6h 和1d 的MMSE 評分比對照組高，提示對照組認知功能下降更嚴重。研究發(fā)現(xiàn)，瘦素（LEP）的表達與術后認知下降有關，右美托咪定可改善術后認知[8]，但是否與瘦素（LEP）有關未見報道。本研究結果顯示，術后6h、1d 對照組的血漿瘦素（LEP）下降，且術后隨時間推移LEP 降低至第3d 達到術前水平，結合MMES 結果，提示術后認知功能障礙與LEP 的增高有關；術后6h 右美組的LEP 增高，且與對照組相比右美組術后6h 的LEP 濃度更降低，結合MMES 結果，提示右美組認知改善可能與LEP 的降低有關。

本實驗僅初步觀察了右美托咪定術后患者血漿中LEP 的表達情況，后續(xù)實驗將進一步明確右美托咪定改善對術后認知與LEP 的因果關系，并進一步探討右美托咪定影響LEP 表達的機制。

終上所述，右美托咪定改善老年患者術后認知功能障礙的機制可能與血清中瘦素的表達降低有關。