吳正用 黃崇權(quán)

（1 龍港市人民醫(yī)院放射科 浙江 溫州 325802）

（2 溫州市中心醫(yī)院影像中心 浙江 溫州 325000）

肩袖損傷是臨床上較常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率較高，急性發(fā)作疼痛明顯，慢性進(jìn)展可發(fā)展為肩關(guān)節(jié)功能障礙，甚至部分患者活動(dòng)受限等[1-3]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對(duì)患者治療和預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。MRI 檢查是診斷肩袖損傷的主要方法，可清晰顯示軟組織損傷的情況，為臨床綜合治療提供重要依據(jù)。常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位片因局部組織結(jié)構(gòu)重疊[4]，僅可顯示較為明顯的骨質(zhì)病變，臨床誤診及漏診率較高。相關(guān)研究顯示[5]，岡上肌出口位X 線(xiàn)體位檢查對(duì)肩袖損傷具有一定診斷價(jià)值。而目前關(guān)于X 線(xiàn)片及MRI 診斷肩袖損傷的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道則較少。本研究探討X 線(xiàn)平片和MRI 診斷肩袖損傷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年5 月—2019 年12 月我院收治并擬診的98 例肩袖損傷患者作為研究對(duì)象，患者經(jīng)溫州市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡確診90 例為肩袖損傷。其中男性54 例，女性36 例；年齡16 ～65 歲，平均年齡（42.7±5.2）歲；選擇我院同期78 例進(jìn)行肩關(guān)節(jié)正常者臨床資料作為對(duì)照組。肩關(guān)節(jié)正常者，男性48 例，女性30 例；年齡17～64 歲，平均年齡（42.6±5.4）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]； ②未合并慢性肩關(guān)節(jié)疾??；③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者均簽署X 線(xiàn)、MRI 檢查知情同意書(shū)；⑤無(wú)嚴(yán)重臟器功能障礙；⑥無(wú)精神異常；⑦臨床資料完整。

1.2 方法

采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的DR6000 診斷儀，患者取站立位，面向攝影架，肩關(guān)節(jié)貼近探測(cè)器，然后健側(cè)向后旋轉(zhuǎn)60°，患手掌心向前，中心線(xiàn)向足側(cè)傾斜11°，經(jīng)肩峰進(jìn)行X 線(xiàn)攝片，管電壓60-65kV，25 ～30mAs，曝光0.03s。采用寧波鑫高益公司生產(chǎn)的SuperScan1.5T MRI 診斷儀，換肩關(guān)節(jié)線(xiàn)圈，取仰臥位，對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行橫斷位、冠狀位、斜矢狀位掃描，T1WI（TR300～420ms，TE10 ～20ms），T2WI（TR2000 ～3800ms，TE60 ～90ms），層厚及層間距均為4mm。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目

記錄兩種檢查方法對(duì)肩袖損傷檢出率的差異，并分析其診斷敏感性、特異性等相關(guān)指標(biāo)；A-H 間距為X 線(xiàn)片下肱骨頭至肩峰前外下角的垂直距離，即為肩峰下間隙。正常肩關(guān)節(jié)A-H 間距為10～15mm，＜10mm為存在狹窄，＜5mm為存在嚴(yán)重肩袖損傷[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異具有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 肩袖損傷檢出率在兩組間比較

岡上肌出口位X 線(xiàn)片組對(duì)肩袖損傷檢出率為74.4%，顯著低于MRI 檢查95.6%，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；見(jiàn)表1。

表1 肩袖損傷檢出率在兩組間比較（χ2 檢驗(yàn)）

2.2 岡上肌出口位X 線(xiàn)片、MRI 檢查診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡確診結(jié)果的比較

岡上肌出口位X 線(xiàn)片診斷肩袖損傷的敏感性為67.8%（61/90），特異性為25.0%（2/8），漏診率32.2%（29/90），誤診率75.0%（6/8）；MRI 檢查診斷肩袖損傷的敏感性為93.3%（84/90），特異性為75.0%（6/8），漏診率6.7%（6/90），誤診率25.0%（2/8）；岡上肌出口位X 線(xiàn)片診斷肩袖損傷的敏感性、特異性分別為67.8%、25.0%，低于MRI 檢查93.3%、75.0%，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；岡上肌出口位X 線(xiàn)片診斷肩袖損傷的漏診率、誤診率分別為32.2%、75.0%，高于MRI 檢查6.7%、25.0%，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；見(jiàn)表2，表3。

表2 X 線(xiàn)片與關(guān)節(jié)鏡確診比較

表3 MRI 檢查與關(guān)節(jié)鏡確診比較

2.3 A-H 間距在肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)正常者間的比較

肩袖損傷患者A-H 間距為（7.4±0.8）mm 顯著低于肩關(guān)節(jié)正常者（12.5±1.4）mm，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；見(jiàn)表4。

表4 A-H 間距在肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)正常者間的比較（±s）

表4 A-H 間距在肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)正常者間的比較（±s）

注：與肩關(guān)節(jié)正常者比較，#P ＜0.05。

組別 例數(shù) A-H 間距（mm）肩袖損傷 90 7.4±0.8肩關(guān)節(jié)正常者 78 12.5±1.4

3.討論

肩袖損傷是危害人類(lèi)健康與安全較為多見(jiàn)的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)性疾病之一，肩袖是三角肌上舉、外展的的有效支撐點(diǎn)，動(dòng)力性、穩(wěn)定性的作用于肱骨頭[8-10]，若肩袖發(fā)生創(chuàng)傷性病變，患者臨床上主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、上舉及外展困難，在一定程度上影響患者肩關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)能力。MRI 檢查多用于診斷肩袖損傷的可靠方法，其對(duì)肩關(guān)節(jié)軟組織具有較高的分辨率，尤其是微小韌帶及肌腱的撕裂[11-14]，但其檢查費(fèi)用高，在基層醫(yī)院普及率不高；同時(shí)診斷微小的骨質(zhì)病變有一定的限度，多數(shù)患者肩痛比較明顯，常不能固定體位。因此對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛患者常采用肩關(guān)節(jié)正位片，但其因局部解剖結(jié)構(gòu)重疊的限制，僅可檢出較為明顯骨質(zhì)病變[15-16]。熟悉肩袖出口部狹窄程度，測(cè)量肩峰至肱骨頭間距（A-H間距）較為關(guān)鍵。岡上肌出口位將肩胛骨處理側(cè)位，從而使喙突、肩峰形成“Y”型形，與肋骨緣完全分離，從而有效測(cè)量A-H 間距。

本研究探討X 線(xiàn)平片和MRI 診斷肩袖損傷的應(yīng)用價(jià)值。其結(jié)果顯示：岡上肌出口位X 線(xiàn)片組對(duì)肩袖損傷檢出率為74.4%，顯著低于MRI 檢查95.6%（P＜0.05）；岡上肌出口位X 線(xiàn)片診斷肩袖損傷的敏感性、特異性分別為67.8%、25.0%，低于MRI檢查93.3%、75.0%（P＜0.05）；岡上肌出口位X 線(xiàn)片診斷肩袖損傷的漏診率、誤診率分別為32.2%、75.0%，高于MRI 檢查6.7%、25.0%（P＜0.05）；肩袖損傷患者A-H 間距為（7.4±0.8）mm，顯著低于肩關(guān)節(jié)正常者（12.5±1.4）mm（P＜0.05）。因此，肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X 線(xiàn)片與MRI 檢查對(duì)肩袖損傷具有較高的診斷價(jià)值，其檢出率較高，岡上肌出口位X 線(xiàn)片操作更為簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，但其存在一定的漏診及誤診率，臨床上應(yīng)結(jié)合其他檢查進(jìn)行綜合判斷。肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位X 線(xiàn)片對(duì)肩袖損傷具有較高的檢出率，稍低于MRI 檢查，但兩者無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與其對(duì)A-H 間距進(jìn)行精確的測(cè)量和評(píng)估，也是岡上肌出口位X 線(xiàn)診斷肩袖損傷的關(guān)鍵依據(jù)。A-H 間距內(nèi)有岡上肌及肱二頭肌肌腱通過(guò)[17-18]，若A-H 間距狹窄可引起肱骨頭及肩峰外側(cè)點(diǎn)碰撞，從而引起肌腱斷裂、水腫，若反復(fù)激化可引起慢性炎癥，骨質(zhì)增生等，從而加重A-H 間距的狹窄程度。肩袖損傷患者M(jìn)RI影像主要表現(xiàn)為T(mén)1 信號(hào)肌腱高信號(hào)，隨著肌肉信號(hào)強(qiáng)度的增加，肩峰下間隙脂肪層呈線(xiàn)性高信號(hào)消失[19-21]。若肩關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)有積液，T2 呈肩峰下高信號(hào)，對(duì)肩袖損傷具有較高的敏感性及特異性。（部分病例見(jiàn)圖1）以往傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為MRI 檢查是診斷肩袖損傷的確診方法，但本研究發(fā)現(xiàn)，MRI 仍存在一定的漏診率，高達(dá)6.7%，這可能與MRI 對(duì)微小骨質(zhì)損傷敏感性低有關(guān)[22-24]，因此，尚需進(jìn)一步關(guān)節(jié)鏡及MRI 造影進(jìn)行確診。本研究也發(fā)現(xiàn)，岡上肌出口位X線(xiàn)片診斷肩袖損傷的特異性性較低，漏診率較高，這可能與A-H 間距的測(cè)量存在一定的主觀(guān)性，測(cè)量值存在偏移有關(guān)[25-26]，同時(shí)對(duì)肩袖損傷的程度及分型效果也較差，因此，尚需結(jié)合MRI 檢查進(jìn)行綜合診斷。綜上所述，肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X 線(xiàn)片與MRI 檢查對(duì)肩袖損傷具有較高的診斷價(jià)值，其檢出率較高，岡上肌出口位X 線(xiàn)片操作更為簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，但其存在一定的漏診及誤診率，臨床上應(yīng)結(jié)合其他檢查進(jìn)行綜合判斷。因本研究納入病例數(shù)少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、多中心、前瞻性研究，進(jìn)而為肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X 線(xiàn)片與MRI 檢查對(duì)肩袖損傷提供更加可靠的診斷依據(jù)。

圖1 同一病例的左肩關(guān)節(jié)影像檢查所見(jiàn)