徐龍彪 杜國森 蔡耀杰 韋超 馮建鉅 趙明（通訊作者）

（浙江省諸暨市人民醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 浙江 紹興 311800）

隨著老齡化和城市進(jìn)程的不斷加快，腦卒中發(fā)病率急劇上升，具有著高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高費(fèi)用、高致殘、高死亡的“五高”特征。祖國醫(yī)學(xué)將其列為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難病之首，每年我國中風(fēng)病人死亡120 萬[1]。缺血性腦血管病做為腦卒中的主要類型，已引起了社會和眾多臨床醫(yī)生的關(guān)注和重視，目前已證實(shí)了缺血性腦中風(fēng)的重要原因就是頸動脈狹窄、閉塞致使腦組織缺血[2]。

當(dāng)前國內(nèi)外專家已將中風(fēng)治療的關(guān)注度重點(diǎn)前移，采用中風(fēng)的預(yù)防手術(shù)即頸內(nèi)手術(shù)已相繼在各級醫(yī)院開展。尤其頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid Endarterectomy，CEA）這一“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)，已有越來越多的患者從中獲益[3]。然而術(shù)后出現(xiàn)的腦高灌注綜合征（Cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）作為嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前臨床上仍缺乏一種絕對有效的治療方法，只能通過嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)，嚴(yán)格控制血壓，使用自由基清除劑來預(yù)防CHS 的發(fā)作。本研究通過回顧性分析我院接受CEA 手術(shù)患者的臨床資料，探討應(yīng)用電針百會、風(fēng)池穴對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后CHS 的療效，現(xiàn)報道如下。

1.對象和方法

1.1 對象

選取2017 年1 月—2019 年12 月在我院行頸動脈內(nèi)膜剝脫患者為研究對象，按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取符合條件的180 例患者，研究過程中遵照納入、排除、剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將180 例隨機(jī)分為常規(guī)治療組（60 例），電針組（60 例）和假針刺組（60 例），常規(guī)治療組男32 例，女28 例，年齡47 ～77 歲，平均（68.8±8.02）歲；電針組男31 例，女29 例，年齡49 ～75 歲，平均（64.33±6.64）歲；假針刺組男33 例，女27 例。三組患者年齡、性別分布均無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.780、0.795），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下任何一條即可診斷為CEA 術(shù)后CHS。

（1）TCD 監(jiān)測顯示術(shù)后顯示同側(cè)MCA 的Vm 較術(shù)前增加超過100%；（2）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛（手術(shù)側(cè)額顳部或眶周的嚴(yán)重疼痛）、癲癇、意識障礙或發(fā)展為局灶性神經(jīng)癥狀如幻視、肢體運(yùn)動無力等；（3）術(shù)后根據(jù)影響學(xué)資料提示腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均經(jīng)頸動脈B 超及頸動脈CTA 明確診斷為頸內(nèi)動脈狹窄，行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)前手術(shù)指針明確，已排除手術(shù)禁忌；（2）納入患者均在諸暨市人民醫(yī)院進(jìn)行單側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，術(shù)后均接受常規(guī)治療；（3）簽署知情同意書參加本臨床研究。

1.4 治療方法

常規(guī)組：術(shù)后接受嚴(yán)格控制血壓（維持血壓在較術(shù)前稍低的水平，收縮壓維持在110 ～150mmHg，選用不增加腦血流量的降壓藥）、使用脫水劑控制顱壓、適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定、減少自由基、保留氣管插管至次日避免因嗆咳引起顱壓升高等常規(guī)術(shù)后治療，術(shù)前和術(shù)后1 周內(nèi)隔日行TCD 檢查，檢查時將2MHz 監(jiān)護(hù)探頭用頭架固定在手術(shù)同側(cè)顳窗，在同側(cè)大腦中動脈（MCA）M1 段尋找最佳血流信號。

電針組：在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上，加用電針療法，選用百會、風(fēng)池（取CEA 術(shù)側(cè)）2 個穴位。輸出波使用疏密波，使用頻率為15Hz,刺激量以局部肌肉收縮為度，30min 一次，每天1 次。

假針刺組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以針灸針在百會、風(fēng)池（取CEA 術(shù)側(cè)）貼膚治療，每次治療時間與電針組一致。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前行TCD 檢查一次，術(shù)后1 周內(nèi)行TCD 檢查隔天一次，記錄同側(cè)MCA 的Vm，檢查時將2MHz 監(jiān)護(hù)探頭用頭架固定在手術(shù)同側(cè)顳窗，尋找同側(cè)大腦中動脈（MCA）M1 段最佳血流信號；（2）CEA 術(shù)后1 周內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征，記錄術(shù)后是否出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛（手術(shù)側(cè)額顳部或眶周的嚴(yán)重疼痛）、癲癇、意識障礙或發(fā)展為局灶性神經(jīng)癥狀如幻視、肢體運(yùn)動無力等情況；（3）術(shù)后第1 天復(fù)查頭顱CT 和1 周行頭顱MRI 檢查，患者病情變化時動態(tài)復(fù)查頭顱CT。

1.6 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)治療前后采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

經(jīng)卡方檢驗，電針組、常規(guī)組、假針刺組三組的術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生率不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)兩兩比較，結(jié)果顯示：電針組出現(xiàn)術(shù)后高灌注綜合征（1 例）與常規(guī)組（8 例）、假針刺組（7 例）比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），常規(guī)組與假針刺組比差異無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 不同組別CHS 發(fā)生率比較（n）

3.討論

腦中風(fēng)作為一種嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見疾病，一直是臨床診治的難點(diǎn)。隨著 “衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程”的啟動，我國CAS 等頸動脈技術(shù)有了突破性的發(fā)展，但術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥-腦高灌注綜合征，給臨床醫(yī)生提出來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也引起臨床醫(yī)生高度的重視。

腦高灌注綜合征是一個多因素參與的比較復(fù)雜的病理生理過程，目前臨床上治療CAS 術(shù)后CHS 還沒有比較理想的確切方法，是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后更是腦卒中治療過程中的一大難題[4]。有學(xué)者提出：由于長期頸動脈狹窄，為了保障腦部獲得足夠的血流，導(dǎo)致了顱內(nèi)小動脈逐漸擴(kuò)張。長此以往，這些小動脈始終處于擴(kuò)張狀態(tài)，而CEA 手術(shù)后，所在區(qū)域的腦血流量持續(xù)增加，腦內(nèi)小動脈不能進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，大腦半球呈高灌注狀態(tài)，血漿成分通過擴(kuò)張的小血管滲透，血管源性腦水腫由此形成，引起顱內(nèi)壓增高[5-6]。另外，也有研究顯示術(shù)中阻斷頸動脈引發(fā)的急性腦缺血也與CHS 的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)中阻斷及開放頸動脈人為造成的缺血-再灌注損傷可產(chǎn)生過多的NO 及氧自由基，腦血管舒縮功能受損及通透性由此增加，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后高灌注及腦水腫[7-8]。CHS的患者往往在術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、神經(jīng)功能受損或癲癇等癥狀，如未及時發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理，出現(xiàn)重癥CHS 患者有30%出現(xiàn)功能障礙，一旦發(fā)生腦出血，死亡率達(dá)到50%[9]。Ogasawara 等學(xué)者通過4494 例頸動脈狹窄接受手術(shù)治療患者的回顧性分析，闡述了術(shù)后的急性臨床表現(xiàn)及延遲性表現(xiàn)，6 天內(nèi)是 CHS 發(fā)生的高峰期[10]。Moulakakis 等通過13 項有關(guān)的CAS 研究匯總，發(fā)現(xiàn)CEA 術(shù)后CHS 的發(fā)生率波動在0.4%～14%，這些患者的發(fā)病時間可以波動在術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天之內(nèi)[11]。

CHS 屬于祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，且為“中風(fēng)”之危重之癥。其基本病機(jī)是臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡氣血逆亂，上犯于腦，重癥者甚至絡(luò)破血溢于腦脈之外，致使閉塞清竅，蒙蔽神明。病位在腦，病性是本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛，在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，氣血逆亂，急性期為肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故CHS 與五臟中的肝臟密切相關(guān),感知經(jīng)脈上巔絡(luò)腦，肝氣調(diào)達(dá)則腦清目明，生發(fā)太過產(chǎn)生頭痛、眩暈等癥。所以針刺因平肝潛陽，清熱息風(fēng)為治療大法。

百會穴居頭之巔，為督脈要穴，又為督脈、足太陽、足少陽、足厥陰的交會穴，能貫通諸陽各經(jīng)，有通督醒腦之功。百會穴深層正當(dāng)大腦皮層和旁中央小葉附近運(yùn)動區(qū)，枕大神經(jīng)及額神經(jīng)分支從中穿插，通過針刺百會引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng)，影響和改善腦的功能[12]。風(fēng)池為手足三陽與陽維之會穴，又是陽維與督脈之會穴，具有息風(fēng)、通經(jīng)絡(luò)、行氣血的作用。風(fēng)池穴位于胸鎖乳突肌與斜方肌上端附著部之間的凹陷中，深層為頸夾肌，有枕動靜脈分支，枕小神經(jīng)在此分布，針刺此穴可改變腦血流量，減緩顱內(nèi)血流速度，對腦血管的收縮與舒張存在雙相調(diào)節(jié)作用[13]。目前已有學(xué)者通過,針刺風(fēng)池等穴的臨床研究，認(rèn)為在改善腦血流量方面，除了針刺治療前和針刺治后降低MCA Vm 差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，最主要的作用還針刺能降低MCA Vm 曲線波峰或者抬高曲線波谷，使波幅變小，有效緩解MCA Vm 平均血流速度的高峰，這在臨床對CEA 術(shù)后調(diào)節(jié)MCA Vm 有著非常重要的意義[14]。

電針是在針刺腧穴“得氣”后，通以針上接近人體生物電的微量電流以防治疾病的一種療法。在針刺腧穴的基礎(chǔ)上，冠以脈沖電的治療作用，從而達(dá)到針與電兩種刺激相結(jié)合，對某些疾病能提高療效?，F(xiàn)代實(shí)驗也已充分表明，電針可以影響酶的活性、神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能[15]。而研究發(fā)現(xiàn)，電針可以起到抗氧應(yīng)激的作用，不同程度調(diào)節(jié)血清及腦組織SOD 活性水平，增強(qiáng)氧自由基代謝，有效改善CEA 術(shù)中阻斷頸動脈引發(fā)的急性腦缺血引起的缺血性損傷[16]。另外,沈梅紅等學(xué)者通過動物實(shí)驗證實(shí)，通過電針百會等穴，可改善機(jī)體受損神經(jīng)元的氧自由基紊亂，達(dá)到保護(hù)大腦神經(jīng)細(xì)胞[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)在CEA 術(shù)后，常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加電針百會、風(fēng)池穴位的患者發(fā)生CHS 數(shù)明顯少于常規(guī)組和假針刺組（P＜0.05），這為腦卒中規(guī)范化外科治療技術(shù)推廣應(yīng)用提高新的思路，同時也為臨床上提高CEA 手術(shù)的成功率保駕護(hù)航，值得在臨床上應(yīng)用推廣。