何芳 王小平 何慧琳 肖桃 李桂蓉

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，分級診療及雙向轉(zhuǎn)診的實施成為城市醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務機構的重點探索實踐領域，在實踐過程中，暴露了因基層衛(wèi)生服務體系不完善造成基層和醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診制度無法落實[1]，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，其中下轉(zhuǎn)難的重要原因為基層醫(yī)療機構服務能力和水平不足。分級診療是按照疾病的輕重緩急以及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，做到“小病去社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”[2]。傷口造口專科護理工作在基層醫(yī)療機構(縣級、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)開展較少，腸造口、慢性傷口患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院后的?？蒲永m(xù)護理質(zhì)量就成為分層診療的制約點。近年來我國?？谱o士隊伍迅速發(fā)展壯大，但在?？谱o士的培訓與使用上仍存在諸多問題，培養(yǎng)?？谱o士的水平參差不齊，醫(yī)院?？谱o士管理體制尚不完善，制約了?？谱o士的臨床能力發(fā)揮[3]?；诖爽F(xiàn)狀，2016年3月我院率先在區(qū)域護理聯(lián)盟內(nèi)開設以臨床?？茖嵺`培訓為主的基層傷口/腸造口專科護士實踐能力培訓班，通過回訪評價，收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

根據(jù)我國傷口造口?？谱o士培養(yǎng)現(xiàn)狀,結合區(qū)域護理聯(lián)盟基層醫(yī)院目前傷口造口?？谱o理的實際情況,制定學員入選條件:取得省級及以上傷口造口?？谱o士證書,自愿并經(jīng)單位推薦同意的臨床在崗護士。3期培訓班共培訓學員30名,分別來自區(qū)域內(nèi)9所基層醫(yī)療機構,其中三級醫(yī)院11名(36.7%),二級醫(yī)院17名(56.7%)，社區(qū)醫(yī)院2名(6.6%)。年齡:28～41歲。學歷:本科8名(26.7%),大專22名(73.3%)。職稱:護士5名(16.7%),護師19名(63.3%),主管護師以上6名(20%)。

2 方 法

2.1 現(xiàn)狀調(diào)研

2.1.1 文獻查閱 通過文獻查閱發(fā)現(xiàn)，影響專科護士開展?？谱o理工作的主要因素依次為醫(yī)院管理因素、學習資源因素、醫(yī)院文化因素和?？谱o士自身因素。其中?？谱o理學習資源局限是影響?？谱o理工作開展的第二大因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn),?？谱o士培訓時間大多為2個月,其中理論課程與臨床實踐時間各一半。短期的集中學習能讓學員了解一定的?？谱o理理論知識,但由于臨床實踐時間相對較短,專科護士無法更為全面、系統(tǒng)地接觸?？频淖o理問題和護理難題，?？婆嘤枌W員在回到工作崗位后,常常感到力不從心,增加了臨床專科護理工作開展的難度[4]。另外，來自廣東省的一項調(diào)查顯示[5]，近年來，?？谱o士隊伍發(fā)展較為迅速，但在培訓、使用和管理上仍存在較多問題，?？谱o士的水平參差不齊，對傷口處理操作過程的滿意率為70%，對傷口護理效果的滿意率為79.2%。這說明傷口護理護士的操作專業(yè)性還有待提升，僅僅通過1個月的專科實踐是遠遠不夠的，這說明在下一階段的培訓過程中需要突出技能操作培訓考核。

2.1.2 患者及基層醫(yī)療機構調(diào)查 采用查檢表方式，對2015年9—11月來我院傷口造口門診的基層(縣級、社區(qū))慢性傷口/腸造口換藥處置的93例未去較近基層醫(yī)院治療的原因進行收集統(tǒng)計，并匯總查檢原因，結果顯示，46例(49.5%)患者是經(jīng)基層醫(yī)院換藥無效或惡化轉(zhuǎn)診至我院，21例(22.6%)因不信任基層醫(yī)院?？浦委煂嵙χ廖以海?6例(17.1%)為基層醫(yī)院無?？茡Q藥門診或處置室至我院，其他原因10名(10.8%)。再次對因基層醫(yī)院換藥無效或惡化轉(zhuǎn)診至我院及基層醫(yī)院無?？茡Q藥門診或處置室至我院的66.6%患者區(qū)域內(nèi)或經(jīng)換藥的36家基層醫(yī)療機構(縣級、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)進行電話調(diào)查，其中20所基層醫(yī)療機構有經(jīng)省級醫(yī)療機構培訓的傷口造口?？谱o士26名，開設傷口造口?？崎T診3家，?？谱o士專職或兼職從事臨床傷口造口換藥處置的6名，占比23.1%。

2.1.3 ?？谱o士自評問卷調(diào)查

2.1.3.1 ?？谱o士自評問卷調(diào)查 問卷采用尹雪燕等[6]研究的傷口造口專科護士核心能力評價指標體系的構建研究結果，評價臨床專業(yè)實踐能力，問卷內(nèi)容包括6個維度(專業(yè)理論、專業(yè)技能、教育指導能力、溝通與協(xié)作能力、專業(yè)操作機會及專業(yè)能力自我總體認可度)23個條目。該評價指標使用德爾菲專家咨詢法共實施了三輪函詢，從全國范圍，如北京、上海、廣州等地遴選來自護理教育、護理管理及臨床護理等領域且具有較高積極性的19名權威性、代表性和高學術水平的專家完成函詢工作。結果顯示，指標體系中最重要的是臨床專業(yè)實踐能力，其權重值最高(0.2824)，期望值達到5.00，說明對于該能力專家意見高度一致，是傷口造口?？谱o士最重要的角色功能，直接關系護理質(zhì)量和醫(yī)院工作效率。

2.1.3.2 問卷發(fā)放方式 通過問卷星發(fā)放“傷口造口?？谱o士臨床專業(yè)實踐能力自評表”至我院2016—2018年招收的3期區(qū)域護理聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院取得省級及以上傷口造口?？谱o士證的?？谱o士30名，2 d內(nèi)回收，有效回收問卷30份，有效率100%。

2.2 調(diào)查結果 通過文獻查閱、患者及醫(yī)療機構調(diào)研、?？谱o士自評問卷3種方式現(xiàn)狀調(diào)研，基層傷口造口?？谱o士專職或兼職從事臨床傷口造口換藥處置的僅占23.1%，傷口造口?？谱o士臨床專業(yè)實踐能力自評表收回的結果統(tǒng)計分析，見表1，其專業(yè)理論及教育指導能力中各子條目滿意率相對較高，而專業(yè)技能、溝通與協(xié)作能力、臨床傷口造口的專業(yè)操作機會及傷口造口專業(yè)能力自我總體認可度中各子條目滿意率較低。分析結果，被調(diào)查基層傷口造口?？谱o士雖經(jīng)過2個月省級專科護士培訓，但由于培訓時實踐操作訓練機會較少(1個月臨床實踐時間且每期學員40～60名)，學員回院后缺乏完整連續(xù)的后續(xù)專業(yè)指導與質(zhì)量跟蹤機制，導致基層?？谱o士回院后工作開展困難，實際臨床專業(yè)實踐能力較低，臨床專業(yè)操作機會較少，明顯給分級診療模式下患者下轉(zhuǎn)基層工作帶來較大難度。

2.3 建立臨床?？茖嵺`培訓基地

2.3.1 培訓師資及專業(yè)概況 我院系本地區(qū)一所集醫(yī)教研為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，擁有開放床位2133張，也是川西北區(qū)域醫(yī)療中心、區(qū)域護理聯(lián)盟、市級護理質(zhì)控中心、市傷口造口專業(yè)委員會主任委員單位，自2012年開設傷口造口專科護理門診，于2016年初成立以國際造口傷口治療師為主體，由普外科、血管外科、骨科、創(chuàng)面修復科、內(nèi)分泌科及臨床營養(yǎng)科等多學科協(xié)作(MDT)傷口治療平臺，目前院內(nèi)擁有國際造口治療師2名、傷口治療師3名、淋巴水腫治療師1名、傷口造口專科護士12名，年處理各類傷口近40 000人次，其中疑難慢性傷口9000余人次。針對區(qū)域內(nèi)基層?？谱o士臨床實踐能力調(diào)查現(xiàn)狀，依據(jù)我院傷口造口?？谱o理實力及質(zhì)控中心職責、我院穩(wěn)定的患者人群以及已經(jīng)形成的完整慢性創(chuàng)面標準化處理流程，能保證學員有充足的臨床實踐機會。于2015年12月我院傷口造口委員會向市護理學會及市護理質(zhì)控中心遞交關于舉辦“區(qū)域內(nèi)基層傷口造口?？谱o士臨床專業(yè)實踐能力培訓基地”申請，2016年1月受理通過，2016年3月舉辦第1期培訓班，舉辦頻次每年1期，目前已舉辦3期。

2.3.2 培訓方式

2.3.2.1 師資及實踐課程設置 臨床專業(yè)實踐帶教老師均為取得國際傷口造口治療師證，并且有傷口造口失禁?？谱o理3年以上臨床經(jīng)驗的資深專科護士擔任，小班制教學，每期招收學員10～15名，設計符合基層醫(yī)院需求的?？婆嘤栒n程，培訓總時間為6周，其中理論培訓40學時，臨床實踐176學時，前2周采取下午時段理論培訓、上午時段臨床見習的培訓方式，讓學員在鞏固理論知識的同時進行臨床專業(yè)實踐；后4周采取世界造口治療師協(xié)會(WCET)“一對二導師制”帶教模式，每一位老師帶教2名學員，全脫產(chǎn)帶教，保證足夠的臨床帶教案例，以確保學員的實踐質(zhì)量[7]。

2.3.2.2 專業(yè)實踐能力擴展培訓 首先每期配備1名心理咨詢師，通過對腸造口、慢性傷口患者的心理相關問題探討進行授課，為基層護士滿足各類患者日益增長的特殊心理健康需求，加強慢性傷口及腸造口患者的自我護理和解決問題的技能指導提供支撐。其次，理論授課內(nèi)容設置臨床科研部分，培養(yǎng)基層?？谱o士臨床發(fā)現(xiàn)問題、解決問題并進行總結提煉的能力，助推專科的發(fā)展。

2.3.2.3 培訓考核 通過傷口造口?？谱o士臨床專業(yè)實踐能力自評指標用于學員結業(yè)考核，包括基本技能考核(10%)、專業(yè)實踐案例匯報(30%)、傷口造口案例讀片考核(30%)、傷口造口理論考核(10%)、敷料使用考核(20%)。學員結業(yè)須通過以上5項考核，總分85分為考核合格，發(fā)放由市護理學會、市護理質(zhì)控中心及我院聯(lián)合頒發(fā)的區(qū)域內(nèi)基層傷口造口臨床專業(yè)實踐培訓結業(yè)證書。

2.3.2.4 延續(xù)質(zhì)量追蹤 建立學員結業(yè)回院后為期半年的傷口造口?？谱o理質(zhì)量追蹤和永久性技術幫扶機制，首先?？瀑|(zhì)量追蹤，制定?？瀑|(zhì)量考核標準，以我省省級護理質(zhì)量指標、中國腸造口護理指導意見及中國壓瘡護理指導意見為藍本，由市傷口造口專業(yè)委員會擬訂以“結構、過程、結果”為一體的?？瀑|(zhì)量標準，即“壓瘡管理質(zhì)量標準”“傷口護理質(zhì)量標準”“腸造口護理質(zhì)量標準”3項，按照專科質(zhì)量標準進行季度?？瀑|(zhì)量督導，對督導分析結果用于下一步PDCA改進。技術幫扶主要通過現(xiàn)場會診、微信/QQ網(wǎng)絡會診、區(qū)域聯(lián)盟醫(yī)院?？七h程視頻實時會診平臺會診、舉辦區(qū)域內(nèi)季度傷口造口護理沙龍、各級繼續(xù)教育培訓班及下基層巡講指導等方式實施，保證學員回院后開展?？频淖o理質(zhì)量。

2.3.2.5 培訓效果 通過對招收的3期基層區(qū)域護理聯(lián)盟醫(yī)院傷口造口護士臨床專業(yè)實踐技能培訓，學員回院半年后再次采用基層傷口造口?？谱o士臨床專業(yè)實踐能力自評表，對3期培訓回院的30名學員進行再問卷調(diào)查，比較培訓前后滿意率。

2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的比較采用配對χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果(表1)

表1 30名基層傷口造口?？谱o士培訓前后滿意率比較 名(%)

4 討 論

4.1 我國?？谱o士目前培訓模式有待改革與統(tǒng)一，培訓效果有待提升 在美國，許多州立大學設有造口傷口失禁培訓項目，參加培訓的學員都是本科及以上學歷，有5年及以上臨床經(jīng)驗的注冊護士[8]。理論課程結束后，臨床帶教老師會以一對一的帶教模式讓學員在臨床實踐3～4個月，提高學員臨床動手能力。相對于國外，我國的造口傷口專科護士選拔標準比較低，由于臨床實踐時間相對較短,且培訓班招收人數(shù)一般在40～60人不等的大班制，學員臨床實踐也在各家醫(yī)院的傷口門診或病房，由于臨床實踐時間及容量有限，學員實際動手操作機會較少，專科護士無法全面、系統(tǒng)地接觸專科的護理問題和護理難題，導致學員回院后雖有一定的傷口造口理論知識基礎，但因缺乏實際操作且無人指導而不敢動手、?？浦R逐漸淡化，更得不到臨床醫(yī)師的專業(yè)支撐與信賴。

4.2 隨著分級診療的持續(xù)推廣，基層?？谱o士專業(yè)能力的提升迫在眉睫 目前，基層臨床護理人員對造口傷口失禁護理的認知仍然處于較低水平，提高基層醫(yī)療機構自身的軟硬件條件，強化基層醫(yī)療診治能力，讓“基層接得住”。主要體現(xiàn)在，形成與時俱進的就醫(yī)診療觀念，積極開展分級診療制度及相關政策的宣傳教育，讓群眾了解不同醫(yī)療機構的服務功能，逐步養(yǎng)成小病到基層的意識和習慣[9]。一是積極采取有效措施提升基層護理人員的專業(yè)能力與水平；二是基層管理者應進一步建立完善?？谱o士管理制度，有計劃、分層次培養(yǎng)專科護士，并在臨床中科學合理地使用[10]；三是根據(jù)存在問題為?？谱o士提供繼續(xù)學習資源，提升基層?？谱o理質(zhì)量，讓分級診療下的下轉(zhuǎn)患者，有效促進小病到基層的分級診療模式良性運行。

4.3 如何實施分級診療下區(qū)域護理聯(lián)盟的功能定位，提升?？颇芰?我院建立的基層傷口造口?？谱o士臨床專業(yè)實踐能力培訓基地，通過運用小班制教學及采取WCET“一對二導師制”臨床帶教模式，為區(qū)域護理聯(lián)盟內(nèi)基層傷口造口?？谱o士解決了臨床專業(yè)實踐薄弱的難題，提高其臨床動手能力。另外，通過專科延續(xù)質(zhì)量追蹤及永久性技術幫扶機制也為基層傷口造口?？谱o士的專業(yè)實踐能力提升起到了有力的補充與支撐，使基層慢性傷口/腸造口患者能就近得到同質(zhì)化的延續(xù)專科護理照護，實現(xiàn)了慢性傷口/腸造口?？瀑|(zhì)量“市縣鄉(xiāng)”全程化三級管理體系，并為雙向轉(zhuǎn)診機制的有效落實提供了保障，值得推廣。

4.4 完善的培訓與考核機制是效果的保證 我院在培訓基地建設管理中引入了PDCA法,持續(xù)改進?？谱o士培訓效果。在每期培訓中，對于課程設置、教學實施方式、臨床技能訓練及師資水平等方面，通過開展帶教師資組間評價、學員評價,進行不斷反饋改進,持續(xù)提升培訓質(zhì)量和效果。另外，通過充分發(fā)揮?？谱o士實踐培訓基地的優(yōu)勢,帶動了全院?？萍白o理專業(yè)的發(fā)展,同時,我院也正在規(guī)范院內(nèi)專科護士的科學使用管理,并建立科學、量化、便于考評的進階模式,力求建立長效管理機制,為護理專業(yè)化發(fā)展奠定良好的基礎[11]。

從培訓結果看，通過區(qū)域護理聯(lián)盟建立基層傷口造口專科護士實踐培訓基地方式，能有效提升基層傷口造口?？谱o士臨床實踐能力，為基層轉(zhuǎn)診患者提供同質(zhì)化的?？谱o理需求。在培訓效果中，專業(yè)理論的8個自評條目中，僅造口用品的選擇及造口相關并發(fā)癥的處理2個條目培訓前后比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明在上級?？婆嘤栔校瑢W員理論掌握相對扎實，但在造口護理方面知識相對薄弱，提示在上級?？婆嘤栔锌蛇M行一些調(diào)整；專業(yè)技能7個自評條目中5個臨床操作條目均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，另外，醫(yī)患的認同度與支持度、臨床傷口造口的專業(yè)操作機會、傷口造口專業(yè)能力自我總體認可度自評中也有很大提升，結果比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而其他各項雖有一定的提升，但仍是下一步培訓需關注的問題，表明依據(jù)基層實際以問題為導向，此培訓模式值得推廣。

5 展望與不足

全國各地護理管理人員雖積極探索培養(yǎng)專業(yè)護理人員的實踐，但各地?？谱o士的選聘、培養(yǎng)等未形成統(tǒng)一的管理架構及規(guī)范[12]。如何提升基層接得住，形成與時俱進的診療觀念，需要醫(yī)者們進一步去探索和實踐。而開展基層傷口造口?？谱o士實踐能力提升培訓班對基層造口傷口專科護理實踐能力的培養(yǎng)尚屬于探索階段，且不論是教學模式、學員的考核及?？瀑|(zhì)量標準的構建上均還存在很多不足，雖然此種嘗試也收到了一定的效果，但希望有更多的同行對此提出寶貴的建議與思路，為臨床基層傷口造口?？谱o士工作的順利開展提供有力的幫助，以適應分診診療及社會新需求。