陳水蘭 陳清香 王姣蓮

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是泌尿外科比較常見(jiàn)的手術(shù)，是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和療效確切等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化步伐的加快，采用該手術(shù)方法治療的患者越來(lái)越多。排尿困難是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者繼發(fā)性出血，引起膀胱內(nèi)血塊填塞、泌尿系統(tǒng)感染等[3]，既不利于術(shù)后康復(fù)，也為護(hù)患糾紛埋下了隱患。研究排尿困難的相關(guān)因素，積極預(yù)防排尿困難的發(fā)生對(duì)確保手術(shù)療效，減輕患者的痛苦十分重要。但目前有關(guān)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難相關(guān)因素研究較少。本研究選取我科室2015年2月至2018年2月經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療的200例患者為研究對(duì)象，分析可能影響患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難的因素，并制定護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為良性前列腺增生，經(jīng)臨床表現(xiàn)及泌尿系彩超、尿動(dòng)力學(xué)確診；均自愿參與研究；無(wú)神經(jīng)源性膀胱病史；未見(jiàn)出血傾向或其他血液類疾??；術(shù)前血糖、血壓控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：前列腺癌；肝腎功能不全；膀胱手術(shù)史；全身性出血疾病；合并尿道狹窄、膀胱結(jié)石；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。慌R床資料收集欠完整以及術(shù)后失訪。所有患者手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師主刀完成，根據(jù)病情決定術(shù)中的治療方式。該組患者于術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始隨訪，按照術(shù)后是否出現(xiàn)排尿困難分為排尿困難組30例和無(wú)排尿困難組170例。排尿困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后排尿不暢，殘余尿量>100 ml。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)因素調(diào)查 根據(jù)研究目的、研究者的工作經(jīng)驗(yàn)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及結(jié)合專家的意見(jiàn)制定經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者術(shù)后排尿困難的危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括：(1)個(gè)人基本信息。年齡、病程、合并癥(糖尿病、高血壓)、術(shù)前有無(wú)合并尿路感染。(2)相關(guān)的檢查指標(biāo)。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、前列腺體積、逼尿肌順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力、術(shù)前是否行導(dǎo)尿術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切除前列腺組織的重量、術(shù)中出血量、術(shù)中有無(wú)行尿道擴(kuò)張整形、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間。以上相關(guān)尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)采用萊博瑞X-WIN型尿動(dòng)力分析儀測(cè)定，部分指標(biāo)的收集通過(guò)查閱患者的病歷獲得。

1.2.2 質(zhì)量控制 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，以確保問(wèn)卷及量表填寫(xiě)的真實(shí)性及有效性，應(yīng)用Epidata 3.1軟件建立電子數(shù)據(jù)庫(kù)。調(diào)查前向患者介紹本次調(diào)查的目的、意義，告知患者會(huì)保護(hù)其隱私(調(diào)查時(shí)不使用患者的真實(shí)姓名，以英文字母代替)，經(jīng)同意簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行調(diào)查。在患者空閑且精力充沛的時(shí)間進(jìn)行，控制患者的問(wèn)卷能夠在20 min以內(nèi)完成。調(diào)查結(jié)束后回收問(wèn)卷，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容進(jìn)行檢查，有遺漏部分讓患者及時(shí)補(bǔ)充。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，將可能造成術(shù)后排尿困難的因素引入logistic回歸模型，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的情況分析 200例患者中術(shù)后有30例患者出現(xiàn)了排尿困難，最大尿流速為2.5～11.8 ml/s，平均(5.4±3.5)ml/s。主要原因?yàn)槟虻廓M窄14例(其中前尿道狹窄10例，后尿道狹窄4例)，其次膀胱痙攣10例，膀胱功能異常2例，血塊阻塞2例，腺體殘留過(guò)多2例。以上排尿困難患者均經(jīng)相關(guān)的治療后恢復(fù)排尿。

2.2 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的單因素分析 排尿困難組與無(wú)排尿困難組在最大逼尿肌壓力、逼尿肌順應(yīng)性、術(shù)中尿擴(kuò)整形、術(shù)前合并尿路感染、術(shù)前行導(dǎo)尿術(shù)、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在年齡、病程、合并癥、前列腺大小、IPSS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中切除前列腺重量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的單因素分析

注：1)為t值，2)為χ2值，3)為u值。

2.3 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，逼尿肌順應(yīng)性、術(shù)中尿擴(kuò)整形、術(shù)前合并尿路感染、術(shù)前行導(dǎo)尿術(shù)、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間是前列腺電切術(shù)患者術(shù)后排尿困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的多因素logsitic回歸分析

3 討 論

3.1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的影響因素 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難表現(xiàn)為排尿不暢、膀胱充盈等癥狀，增加了患者的痛苦，影響了術(shù)后康復(fù)。本研究中排尿困難的發(fā)生率為15.0%。本研究結(jié)果顯示，逼尿肌順應(yīng)性、術(shù)中尿擴(kuò)整形、術(shù)前合并尿路感染、術(shù)前行導(dǎo)尿術(shù)、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間是患者術(shù)后排尿困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3.1.1 逼尿肌的順應(yīng)性 任寶明的研究顯示[4]，逼尿肌的順應(yīng)性是導(dǎo)致前列腺增生患者發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膀胱逼尿肌順應(yīng)性增高、穩(wěn)定性下降，也是造成術(shù)后膀胱痙攣的重要因素。

3.1.2 術(shù)中尿擴(kuò)整形 對(duì)于進(jìn)行術(shù)中尿擴(kuò)整形術(shù)的患者需要使用PKRP器械，而該器械(尤其是鏡鞘)多是按照歐美國(guó)家男性陰莖尺寸為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，而中國(guó)男性與其存在一定的差異[5]，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)可能會(huì)損傷尿道黏膜，導(dǎo)致術(shù)后尿道炎癥、水腫，影響排尿。

3.1.3 術(shù)前合并尿路感染 尿路感染是前列腺增生患者比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為19%[6]，程義仙等[7]認(rèn)為可能與糖尿病、尿潴留有關(guān)。術(shù)前尿路感染是導(dǎo)致尿道狹窄的重要因素，主要是由于長(zhǎng)期為控制的尿路感染可加重局部組織水腫，延長(zhǎng)創(chuàng)面的愈合時(shí)間，不利于瘢痕化愈合，形成狹窄環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后排尿困難。

3.1.4 術(shù)前行導(dǎo)尿術(shù)及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間 前列腺增生會(huì)壓迫尿道，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱頸部梗阻和排尿不暢，部分患者術(shù)前合并有尿潴留[8]，需要行導(dǎo)尿術(shù)。男性由于其尿道有兩個(gè)生理彎曲和3個(gè)狹窄，使導(dǎo)尿術(shù)很容易損傷患者的尿道黏膜，導(dǎo)致術(shù)后排尿障礙。而術(shù)后留置導(dǎo)尿管也是一種侵入性操作，留置時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)尿道壁的壓迫越久，導(dǎo)致局部組織黏膜水腫、缺血壞死[9]，影響術(shù)后排尿。

3.2 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的預(yù)防 鑒于排尿困難的危害，除了從手術(shù)方面盡量減少對(duì)患者尿道的損傷以外，從護(hù)理上給予前瞻性的預(yù)防也十分重要。首先應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，了解患者的膀胱功能、排尿功能，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練[10]，每天訓(xùn)練3～5次，時(shí)間7 d。術(shù)前對(duì)合并有糖尿病的患者應(yīng)積極控制血糖，對(duì)合并尿路感染患者應(yīng)給予規(guī)范治療，病情緩解后給予相應(yīng)的手術(shù)治療。盡量減少術(shù)前的侵入性操作，對(duì)于必須行導(dǎo)尿術(shù)的患者采用硅膠導(dǎo)管，請(qǐng)技術(shù)熟練的高年資護(hù)理人員進(jìn)行操作，盡量減少對(duì)尿道的損傷。術(shù)后按摩三陰交、足三里、陽(yáng)陵泉等穴位，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)[11]。術(shù)后根據(jù)患者的情況及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，減少尿管留置時(shí)間。傅小莉等[12]對(duì)前列腺癌電切術(shù)的患者術(shù)后采用熱毛巾熱敷于恥骨聯(lián)合上區(qū)可促進(jìn)患者術(shù)后排尿。

綜上所述，排尿困難在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后比較常見(jiàn)，其影響因素較多，應(yīng)制定相關(guān)的護(hù)理措施，以減少排尿困難的發(fā)生率。本研究仍存在一定的局限性，由于國(guó)際上對(duì)排尿困難尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取殘余尿量>100 ml為判定標(biāo)準(zhǔn)可能提高了排尿困難的發(fā)生率。其次，本研究病例樣本量還是較少，而且分析的影響因素可能也不足，研究結(jié)果存在一定的偏倚，下一步將完善資料的收集，進(jìn)行全面的分析。