盧珊 楊海燕 陳佑碧

近年來隨著人們生活方式的改變及環(huán)境問題的影響，肺結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢,給患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。據(jù)報(bào)道我國結(jié)核病發(fā)病數(shù)居世界第3位，是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[2]，結(jié)核病的多重耐藥問題被WHO列為2019年十大健康威脅，目前結(jié)核病治療中耐藥甚至是多重耐藥的比例過高，結(jié)核病防治工作面臨著巨大挑戰(zhàn)[3]。臨床上需要高度重視結(jié)核患者的耐藥問題，幫助其科學(xué)合理地進(jìn)行結(jié)核疾病治療，做好疾病的預(yù)防和治療工作，從而保障患者健康[4]。本研究探討耐多藥肺結(jié)核患者的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年5月至2019年1月涂陽肺結(jié)核患者100例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初治涂陽肺結(jié)核[5]；完成6個(gè)月治療方案；對本研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎病史；嚴(yán)重糖尿病、營養(yǎng)不良；精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及交流障礙；治療中因不良反應(yīng)嚴(yán)重停藥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對所有患者的痰標(biāo)本進(jìn)行羅氏培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，若患者對異煙肼、利福平同時(shí)耐藥則診斷為耐多藥肺結(jié)核，若同時(shí)對任意一種氟喹諾酮類藥物及對3種二線抗結(jié)核藥物中的至少一種耐藥則為廣泛耐藥肺結(jié)核[6]。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果分為耐多藥肺結(jié)核15例和非耐多藥肺結(jié)核85例。

1.2 方法 采用統(tǒng)一調(diào)查問卷收集資料，一對一形式填寫資料，問詢記錄的臨床工作者均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，保持中立、客觀態(tài)度問詢并記錄調(diào)查結(jié)果，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、民族、戶籍、居住地、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、作息、既往肺結(jié)核史、結(jié)核知識(shí)宣教、抗結(jié)核治療次數(shù)、肺部病變、治療前痰菌量、結(jié)核治療依從性等，采用單因素分析及多因素logistic回歸分析耐多藥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 耐多藥肺結(jié)核患者的單因素分析 單因素分析顯示，性別、戶籍、文化程度、體育鍛煉、既往肺結(jié)核史、結(jié)核知識(shí)宣教、抗結(jié)核治療次數(shù)、肺部病變、治療前痰菌量、結(jié)核治療依從性是影響耐多藥肺結(jié)核患者的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

2.2 耐多藥肺結(jié)核患者的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，戶籍、文化程度、既往肺結(jié)核史、抗結(jié)核治療次數(shù)、治療前痰菌量、結(jié)核治療依從性是耐多藥肺結(jié)核的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 耐多藥肺結(jié)核患者的多因素logistic回歸分析

3 討 論

臨床上抗結(jié)核新藥研發(fā)工作不斷進(jìn)步，但結(jié)核病的發(fā)病率和致死率仍相對較高。目前對結(jié)核病的治療主要以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合用藥為主，而一部分患者對異煙肼、利福平等常見抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥，使治療周期延長，治療藥物多、不良反應(yīng)發(fā)生率高，治愈率低，給患者帶來更大的危害。耐多藥肺結(jié)核屬于難治性肺結(jié)核，據(jù)報(bào)道已成為結(jié)核病控制工作的三大挑戰(zhàn)之一[7]。耐多藥肺結(jié)核臨床療效確切的藥物較少，故而化學(xué)治療往往達(dá)不到滿意的療效，且不少患者因化療藥物的毒副作用而中斷甚至放棄治療，可見耐多藥正在極大程度上困擾肺結(jié)核的防治[8]，因此相關(guān)的防治工作成為臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

有關(guān)抗結(jié)核藥物耐藥的臨床研究較多[9-10]，均提示了抗結(jié)核藥物使用的管理工作及耐藥防治策略十分必要，于是我們收集相關(guān)參考文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)希望能夠更科學(xué)、合理地確定本研究調(diào)查問卷的資料收集項(xiàng)目，有報(bào)道居住地為農(nóng)村、復(fù)治、曾經(jīng)中斷治療、有結(jié)核病診斷治療史、第1次在非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核患者易出現(xiàn)耐藥性[11]。也有研究提示抗結(jié)核藥物治療史、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、空洞范圍、白蛋白、血紅蛋白是耐多藥結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸的影響因素[12]。本研究結(jié)果顯示本組肺結(jié)核患者耐多藥肺結(jié)核發(fā)生率為15.00%，戶籍、文化程度、既往肺結(jié)核史、抗結(jié)核治療次數(shù)、治療前痰菌量、結(jié)核治療依從性是耐多藥肺結(jié)核的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，表明耐多藥肺結(jié)核發(fā)生受到多種因素影響，應(yīng)當(dāng)引起臨床的密切關(guān)注，做好防治工作。

戶籍因素提示人口的流動(dòng)性影響到耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生，這與結(jié)核病的發(fā)病因素具有一致性[13]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在人口流動(dòng)問題基礎(chǔ)上建立結(jié)核病防治體系，加強(qiáng)針對流動(dòng)人群的針對性健康宣教工作。文化程度直接涉及到患者對結(jié)核病診治知識(shí)的接受能力，臨床工作者在做健康宣教時(shí)可以針對不同文化程度結(jié)核病患者實(shí)施不同宣教方案，便于患者理解和接受相關(guān)知識(shí)，更好地運(yùn)用到自身疾病的診治工作中，積極配合相關(guān)防治工作。復(fù)治肺結(jié)核的臨床療效受到既往抗結(jié)核治療情況的影響，既往抗結(jié)核治療次數(shù)越多，復(fù)治肺結(jié)核的臨床療效越差[14]，對于有既往結(jié)核病史、抗結(jié)核治療次數(shù)多的患者，應(yīng)及早做藥物敏感試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化治療，合理選擇用藥方案，從而提高治療效果，減少耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生[15]。有研究提示治療前痰涂片菌量3+及以上者在治療6個(gè)月末時(shí)痰菌轉(zhuǎn)陰率較低，治療前痰細(xì)菌負(fù)荷量是影響耐多藥肺結(jié)核患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，對于治療前痰菌量高、結(jié)核治療依從性差的患者應(yīng)進(jìn)行有效監(jiān)導(dǎo)管理，確?；颊咴缙凇⒙?lián)合、適量、規(guī)律用藥，并積極減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，防止耐多藥肺結(jié)核發(fā)生[17]。

綜上所述，臨床工作者應(yīng)了解耐多藥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素，積極采取干預(yù)措施，降低耐多藥肺結(jié)核發(fā)生率，改善預(yù)后。