張瑾

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件[1]，往往由于四肢靜脈血液在靜脈內(nèi)非正常聚集和凝結(jié)，阻塞靜脈血液循環(huán)，易發(fā)生深靜脈血栓(DVT)，其發(fā)病率為20%～50%，臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、瘀紫、疼痛和曲張[2-4]。深靜脈血栓易斷裂脫落，順靜脈回流運(yùn)行至肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺血栓栓塞癥等致命性并發(fā)癥，成為腦卒中患者致死的一個(gè)較為突出的原因[5-6]。本文探討影響腦卒中住院患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，為減少DVT風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年3月至2018年9月240例腦卒中患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，入院時(shí)腦卒中發(fā)病7 d內(nèi)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)對(duì)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT、MRI或數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)確診[7]；無合并惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心臟、肝臟、肺、腎臟系統(tǒng)疾??；短暫性腦缺血發(fā)作；觀察指標(biāo)不全合并有凝血功能異常性疾病；存在精神障礙。患者年齡46～85歲，平均(65.1±6.2)歲。出血性腦卒中65例，缺血性腦卒中175例。本研究患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用文獻(xiàn)法、專家咨詢法制定調(diào)查問卷。對(duì)本組患者進(jìn)行問卷調(diào)查并結(jié)合病例進(jìn)行補(bǔ)充，包括年齡、性別、DVT病史、吸煙情況、有無高血壓、有無高脂血癥、有無中心靜脈置管、肌力分級(jí)、臥床情況、有無冠心病等。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：病史、臨床癥狀和體征提示DVT形成；彩色多普勒超聲顯示靜脈管腔實(shí)性回聲強(qiáng)弱不等，探頭加壓不易將管腔壓癟，靜脈壁結(jié)構(gòu)紊亂，管腔阻塞，聲像圖無法分辨靜脈及周圍組織靜脈，管腔內(nèi)探尋血流信號(hào)不完全或無血流信號(hào)，下肢體靜脈血栓形成，有條件者行肢體靜脈造影，顯示靜脈充盈缺損或閉塞中斷；藥物治療或手術(shù)取栓后癥狀體征明顯緩解；排除其他可能的血管疾病[8-9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析影響腦卒中住院患者發(fā)生DVT的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響腦卒中患者發(fā)生DVT的相關(guān)因素分析 本研究240例腦卒中患者中發(fā)生DVT 40例。DVT病史、高血壓、高脂血癥、D-二聚體含量、中心靜脈置管、肌力、臥床、冠心病是影響腦卒中患者發(fā)生DVT的相關(guān)因素分析(P<0.05)，見表1。

表1 影響腦卒中患者發(fā)生DVT的相關(guān)因素分析(例)

2.2 腦卒中住院患者發(fā)生DVT的多因素logistic回歸分析 以腦卒中住院患者是否發(fā)生DVT為因變量，以年齡、性別、DVT病史、吸煙情況、高血壓、高脂血癥、中心靜脈置管、肌力分級(jí)、臥床、冠心病、D-二聚體含量為自變量進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析。多因素logistic回歸分析顯示，D-二聚體含量、中心靜脈置管、肌力及臥床為影響腦卒中住院患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 腦卒中住院患者發(fā)生DVT的多因素logistic回歸分析

3 討 論

腦卒中住院患者多存在肢體功能障礙，臥床恢復(fù)，肢體靜脈血流活動(dòng)減少變緩，甚至出現(xiàn)瘀滯，導(dǎo)致凝血因子堆積加劇，靜脈血栓形成。研究表明[10]，腦卒中后DVT發(fā)生率為20%～50%，腦卒中患者是DVT形成的高發(fā)人群。本文分析240例腦卒中住院患者DVT發(fā)生情況，其中60～80歲腦卒中患者占比最高，發(fā)生21例。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的肌肉力量減退，靜脈血管內(nèi)膜越粗糙，內(nèi)膜受損越顯著；同時(shí)伴隨年齡增長(zhǎng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生促凝物質(zhì)明顯增加，凝血功能相對(duì)亢進(jìn)，纖溶系統(tǒng)活性下降，因此較多發(fā)生DVT[11-12]。如果血管受損嚴(yán)重，血管內(nèi)凝血與促凝平衡體系失衡，血液黏稠度增加，血流速度減緩，會(huì)增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

血漿D-二聚體水平能代表機(jī)體纖溶功能是否正常，當(dāng)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)失衡時(shí)，纖維蛋白系統(tǒng)亢進(jìn)導(dǎo)致D-二聚體濃度增高[14]。有研究結(jié)果顯示[7]，D-二聚體檢測(cè)含量正常時(shí)，基本可以排除DVT發(fā)生的可能，而且D-二聚體含量可以反映病程的緩急、斷定DVT的大致分型。

本研究結(jié)果顯示，臥床>2周的腦卒中住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高?？赡苁怯捎谂P床時(shí)間超過2周，血流緩慢，血管內(nèi)皮損傷，誘導(dǎo)白細(xì)胞粘附分子高表達(dá)，引起白細(xì)胞粘附；凝血因子過度堆積可激活凝血系統(tǒng)，使血液高凝狀態(tài)進(jìn)一步惡化，增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。長(zhǎng)期臥床也伴隨患者肌力下降，肌力≤3級(jí)腦卒中住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

研究表明，靜脈血栓形成機(jī)制的三要素：血管壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)，3個(gè)要素往往同時(shí)存在、相互作用[16]。腦卒中患者住院期間，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)全身血管收縮，血管內(nèi)促血栓物質(zhì)水平明顯高于正常人。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該掌握腦卒中住院患者的潛在危險(xiǎn)因素，提前預(yù)防，減少DVT發(fā)生。積極采取健康宣傳講座，鼓勵(lì)患者及其家屬學(xué)習(xí)DVT基本知識(shí)，同時(shí)可在相應(yīng)病區(qū)設(shè)立宣傳展板。