劉 通，李金秋，陳 超，唐小歡，劉遠達，張釗毓，朱甲明

(吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春，130041)

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)主要包括胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)、平滑肌瘤、神經源性腫瘤、脂肪瘤、異位胰腺、顆粒細胞瘤、施萬細胞瘤及轉移瘤等，其中間質瘤與平滑肌瘤是比較常見的，而神經源性腫瘤、脂肪瘤則較罕見[1]。間質瘤是最常見的間葉源性腫瘤，具有侵襲性及遠處轉移風險，屬于交界性腫瘤。2017版中國胃腸間質瘤診斷治療共識[2]指出：(1)局限性GIST原則上可直接進行手術切除(最大徑線≤2 cm但邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲及異質性；推薦位于胃大彎側及胃底體前壁直徑≤5 cm的病灶可考慮腹腔鏡手術)；(2)考慮到長期安全性及腫瘤標本取出問題，目前并不推薦內鏡下行GIST切除術。平滑肌瘤是起源于平滑肌細胞的良性腫瘤，通常無癥狀，預后良好，美國胃腸病協(xié)會指南建議，>3 cm的平滑肌瘤進行手術或內鏡切除[3]。而其余幾種類型腫瘤則更為罕見。目前對于黏膜下腫瘤主要有內鏡下介入治療包括內鏡下黏膜切除術、內鏡下肌層剝離術及外科手術治療，兩者相互補充手術禁區(qū)，甚至聯(lián)合應用，得到了比較全面的治療范圍[4]。自Ohashi首次成功利用腹腔鏡胃腔內手術治療黏膜、黏膜下層的早期胃癌及胃腺瘤以來，腹腔鏡胃腔內手術逐漸進入人們的視野[5-7]。尤其近年隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃腔內手術也逐漸變得成熟，使一些原本需要大范圍切除的外科手術變?yōu)榱硪环N形式的“內鏡”手術，體現(xiàn)了保留功能手術的意義。我們利用普通腹腔鏡施行完全腹腔鏡胃內手術，并且取得了較好的治療效果。本文回顧分析2017年9月至2018年12月吉林大學第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科采用完全腹腔鏡胃內手術治療的15例胃黏膜下腫瘤患者的臨床資料，為完全腹腔鏡胃腔內手術的安全性、有效性提供了臨床數(shù)據支持，亦進一步證明了胃腔內手術的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2018年12月吉林大學第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科收治的15例SMT患者的臨床資料，其中男9例，女6例；33～75歲，平均(53.9±12.6)歲；腫瘤直徑0.8～5.9 cm，平均(3.7±1.5) cm。診斷標準：經術前、術后病理資料證實為間質瘤、平滑肌瘤、胃腺瘤。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)術前經胃鏡病理活檢確診為胃黏膜下腫瘤(包括GIST、平滑肌瘤、胃腺瘤、胃息肉等)；(2)術前經超聲內鏡確診腫瘤未浸潤漿膜層；(3)腫瘤位于食管賁門結合部、賁門后壁、幽門前區(qū)、小彎側、胃體近1/3；(4)經CT(增強或平掃)明確判斷無淋巴及遠處轉移。排除標準：(1)術前CT提示有淋巴結或遠處轉移；(2)經胃鏡可行內鏡下黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術治療；(3)腫瘤位于胃前壁；(4)經超聲內鏡確診腫瘤侵及漿膜層；(5)合并嚴重心、腦、肺肝、腎疾病不能耐受手術。

1.3 常規(guī)腹腔鏡裝置 Trocar(置入胃腔內Trocar可采用帶固定裝置的Trocar)(圖1)、無損傷抓鉗、分離鉗、持針器、電鉤、超聲刀、吸引器、鏡頭、顯示器；3-0薇喬縫合線。

1.4 手術方法 術前常規(guī)行胃排空并留置胃管。均采用插管全麻，患者取分腿位，術者立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者左側，手術臺的傾斜方向根據病灶部位調節(jié)，常規(guī)采用病灶側略低的體位，使腫瘤盡量位于術野下方。如果腫瘤位于賁門區(qū)，建議采用頭略低位；如果腫瘤位于幽門區(qū)，則取頭略高位；如腫瘤位于胃體側壁，可調整手術床的傾斜度，使病灶側處于低位，盡量使手術區(qū)域位于術野下方。術野常規(guī)消毒，鋪無菌單，術前關閉胃管，兩個10 mm進鏡孔分別選在臍下、臍下與主操作孔連線之間，12 mm主操作孔位于左側腋前線，5 mm操作孔分別位于右側臍水平線略上方與腹直肌外緣交點、以胃腔進鏡孔為中心主操作孔對稱，見圖2。置入Trocar(胃腔內5 mm Trocar最后置入)，使用兩把抓鉗沿胃大彎抓住胃壁，經主操作孔用電凝鉤于大彎側做10 mm小口(強力碘消毒開口處胃壁)，抓取大彎側向胃腔內刺入10 mm Trocar(胃腔進鏡孔)，如果固定不牢靠，可1～2針縫合固定胃壁漿肌層與Trocar，維持胃內氣壓在8～10 mmHg，觀察病灶所在部位，退鏡，經臍下孔進鏡，于病灶近大彎側用電鉤切1.2 mm左右小口，如前述將12 mm主操作Trocar刺入胃腔，胃內5 mm操作Trocar則常常選在與主操作Trocar對稱部位，置入過程同上述。進入胃腔后腔鏡直視下將胃管退至賁門附近，首先沿病灶環(huán)周電凝標記，然后用電凝鉤或超聲刀逐層分離、逐層深入，及時電凝止血，達到完全切除(水平與垂直切緣均為陰性的整塊切除)，注意腫瘤切除的完整性及腫瘤囊壁的完整性，最后用“取物袋”經主操作孔取出標本，送檢病理。腫瘤切除后的創(chuàng)面仔細檢查有無出血、穿孔，常采用3-0薇喬線連續(xù)縫合關閉創(chuàng)面，胃壁Trocar孔也常規(guī)采用這種縫合方法。術后常規(guī)在大彎側留置腹腔引流管。手術步驟見圖3。

2 結 果

15例均順利完成手術，術中術野清晰、穩(wěn)定，無漏氣，無胃壁Trocar脫落，無意外情況發(fā)生，術后病理報告均提示切緣(包括水平、垂直)陰性。中位手術時間64(48～92)min，中位失血量25(5～80)mL，術后中位住院4(2～5)d。術后常規(guī)行胃鏡、造影檢查。術后1例患者發(fā)現(xiàn)經胃管出血，經對癥治療后治愈，未出現(xiàn)進一步的出血。術后隨訪12個月，無局部復發(fā)病例，無一例發(fā)生相關的胃出血、胃瘺、胃穿孔。

3 討 論

SMT多屬于良性病變，只有不到15%的SMT表現(xiàn)為惡性。胃是消化道SMT最好發(fā)部位，而常規(guī)胃鏡檢查檢出率僅為0.33%～0.76%，因此常需要超聲內鏡檢查，超聲內鏡將內鏡技術與實時超聲顯像技術很好地結合在一起，可很好地顯示胃壁層次、病灶大小、血供等，超聲內鏡是目前評估消化道SMT最準確的影像學檢查；但一些SMT可能發(fā)生局部鄰近組織、臟器的浸潤與轉移，因超聲內鏡探頭顯像范圍有限，無法有效評估范圍外的淋巴結及周圍組織，因此術前CT/MRI的檢查也是必要的[8]。因此術前超聲內鏡聯(lián)合CT檢查是術前評估的常用方法，用以定位腫瘤位置并判斷手術的可行性。

圖1 胃腔內手術專用Trocar(前方為固定裝置，置入 圖2 胃腔內手術Trocar位置(數(shù)字代表Trocar型號， 胃腔后打開可固定) 左側3枚Trocar為專用胃腔內手術裝置)

圖3 手術基本步驟示意圖(A：胃腔內Trocar置入；B：標記腫瘤位置；C、D：逐層分離腫瘤；E：關閉創(chuàng)面；F：胃大彎側放置引流管)

根據2018版中國消化道黏膜下腫瘤內鏡診治專家共識[8]，除具有明確淋巴轉移、遠處轉移、術前病理不明確或不能耐受內鏡手術的患者均可行內鏡下介入治療，但未明確規(guī)定病灶大小。同樣的，在國際上對于病灶<2 cm的SMT沒有明確規(guī)定是否切除，但考慮SMT存在一定的惡變風險，一般推薦切除[9-10]。而臨床工作中我們常發(fā)現(xiàn)有些特殊部位(胃食管結合部、幽門區(qū)、小彎后壁)的黏膜下腫瘤在內鏡下切除難度較大，此外，術前超聲內鏡確定腫物位于固有肌層時，內鏡切除難度較大，同時創(chuàng)面不易在內鏡下縫合關閉，而施行腹腔鏡胃大部切除術又會“擴大”手術創(chuàng)傷或破壞幽門賁門功能，且依據Cindy Boulanger-Gobeil等的報道，目前腹腔鏡胃腔內手術并無明確規(guī)定適用SMT病灶大小的上限[9]；因此，胃SMT侵及固有肌層或處于內鏡不易處理的部位時，建議行腹腔鏡胃腔內手術。

經腹腔鏡施行胃腔內手術效果較好，手術均順利完成，未影響手術操作視野，無脫落、意外情況發(fā)生，術后病理報告均提示切緣(包括水平、垂直)陰性，術后亦較少發(fā)生并發(fā)癥，表明此術式具有一定的臨床推廣性。雖然內鏡下介入治療技術已發(fā)展得很成熟，但在部分技術較差的醫(yī)院尚不夠成熟，因此腹腔鏡胃腔內手術便體現(xiàn)出了優(yōu)勢，將一些內鏡下不容易施行的手術變得更容易操作，很適合在內鏡技術薄弱的醫(yī)院開展。此外，根據2018年早期胃癌內鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見，早期胃癌分期為Tis、cT1a時也可行內鏡下切除，適應證為：分化型cT1a未合并潰瘍的無明確規(guī)定腫瘤直徑，對于合并潰瘍的則要求病灶≤3 cm；未分化型cT1a則要求未合并潰瘍且病灶≤2 cm[11]，基于這一共識，對于內鏡下切除位置不利的早期胃癌也可借助于胃腔內手術治療。

除一般優(yōu)點外，這種手術還有其特有優(yōu)勢：(1)由于利用了腹腔鏡裝置，因此術中失誤導致穿孔、出血時,可及時有效地處理。(2)充分利用了胃腔體積及胃黏膜的表面積，因此在操作空間與創(chuàng)面關閉方面具有較大優(yōu)勢。但胃腔內手術裝置也有其自身的缺點：(1)術野產生大量煙霧時，一旦開啟吸引器，雖然能及時抽吸出術野的煙霧，但術野也會相對縮小，影響操作，增加誤傷的風險。我們采用低流量、間斷吸引，保證手術視野的清晰、穩(wěn)定。(2)對于深入固有肌層的腫瘤操作多較困難，容易出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥。對于這些患者常仔細操作，術中利用紗布進行病灶旁組織的保護。(3)對于某些特殊位置(如胃前壁)的病灶難以處理。

綜上所述，本研究證實了腹腔鏡胃腔內手術安全、可行，適用途徑廣泛，手術效果令人滿意，也未影響術后恢復，并且經濟、實用，學習周期較短，體現(xiàn)了保留功能手術的意義；雖然仍存在一定的技術不足，但具有很大的臨床應用前景，適合在基層醫(yī)院開展與應用。