余盼攀，張 健，孔文成，應榮超，章 靜，袁美娟

(浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州，310000)

腹腔鏡遠端胃癌根治術因具有微創(chuàng)優(yōu)勢，且短期安全性、長期腫瘤學效果與開腹手術相當，因而廣泛用于治療早期胃癌,并寫入日本胃癌治療指南[1-3]。目前主流的腹腔鏡遠端胃癌根治術是采用5個戳孔加輔助小切口完成手術[4]，減孔腹腔鏡胃癌根治術是近年逐漸興起的新型手術方式，因其腹部美容效果更佳，術后疼痛更輕，加速康復效果優(yōu)勢更明顯，淋巴結清掃數(shù)量與五孔法無差異，因而備受關注[5-6]。2011年Omori等[7]首次報道了單孔腹腔鏡胃癌手術，但單孔腹腔鏡因手術器械存在同軸效應，器械之間容易發(fā)生追尾現(xiàn)象，對手術團隊配合要求極高，一定程度限制了其發(fā)展[8]。而兩孔腹腔鏡是在單孔的基礎上，通過在左鎖骨中線與肋緣交點下2 cm處加一個12 mm主操作孔施術，克服了這一技術難點。2018年1月至2019年9月我們團隊開展了25例兩孔法全腹腔鏡遠端胃癌根治術，現(xiàn)將經(jīng)驗體會分享如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年1月至2019年9月浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科為胃癌患者行完全腹腔鏡遠端胃癌根治術的臨床資料。納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)經(jīng)術前胃鏡及病理學檢查確診為遠端胃癌；(3)根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊》第7版(胃癌)[9]，術前臨床分期cT1～3N0～1M0；(4)腫瘤直徑≤3 cm；(5)手術行標準D2淋巴結清掃術；(6)患者及其家屬術前均簽署手術知情同意書。排除標準：(1)患者資料不完整；(2)術中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤深度達T4a；(3)有上腹部大手術史；(4)患者拒絕該手術方式。符合條件的患者共60例，25例采用兩孔法(兩孔組)，35例采用五孔法(五孔組)。匹配因素包括：年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤最大徑、病理TNM分期。兩組患者基線資料具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 兩組患者均由同一組手術醫(yī)師施術，主刀醫(yī)生具有200例以上腹腔鏡胃癌手術經(jīng)驗，均采用常規(guī)器械。氣管插管全身麻醉后患者取分腿位，主刀立于患者左側，助手立于患者右側，扶鏡手立于患者兩腿之間。五孔組采用傳統(tǒng)五孔法施術。兩孔組先經(jīng)臍部戳孔建立氣腹，全面探查腹腔，確定分期符合標準后擴大臍部切口至3～4 cm，逐層入腹，置入有4個通道的套管穿刺器，兩個10 mm、兩個5 mm，分別作為觀察孔、主刀副操作孔、助手操作孔及備用孔(圖1)。建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。于左腋前線肋下2 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔及術后引流管位置。常規(guī)懸吊肝臟。用超聲刀在橫結腸上緣無血管區(qū)打開胃結腸韌帶進入網(wǎng)膜囊，顯露脾下極、胰尾，向脾門方向游離，顯露胃網(wǎng)膜左血管，根部結扎胃網(wǎng)膜左血管，清掃No.4sb淋巴結(圖2)；沿胃大彎剔除網(wǎng)膜,清掃No.4d淋巴結；沿橫結腸上緣向結腸肝曲游離，分離胃系膜與橫結腸系膜間的融合筋膜(圖3)，于胰頸下緣顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，于胰十二指腸上前靜脈匯入點上方結扎胃網(wǎng)膜右靜脈清掃No.6v淋巴結，繼續(xù)向胰頭爬坡，顯露胃網(wǎng)膜右動脈并于根部結扎，清掃No.6a淋巴結，繼續(xù)向十二指腸下緣分離顯露幽門下動脈并于根部結扎，清掃No.6i淋巴結。在十二指腸后方順胃十二指腸動脈向幽門上分離，打開肝十二指腸韌帶裸化十二指腸球部，用直線切割閉合器離斷十二指腸球部，殘端荷包包埋(圖4)。解剖肝十二指腸韌帶，顯露胃右血管，于根部結扎并清掃No.5淋巴結。助手提起胃胰皺襞，于胰腺上緣進入胰后間隙，分離肝總動脈、脾動脈、腹腔干、胃左動靜脈，完成No.7、No.8a、No.9及No.11p淋巴結清掃(圖5)。沿肝總動脈向肝門部游離，在肝固有動脈下方顯露門靜脈左側壁，清掃No.12a淋巴結(圖6)，沿胃小彎至賁門右側清掃No.1、No.3淋巴結，至此完成D2淋巴結清掃(圖7)。采用腔鏡下直線切割閉合器在腫瘤近端5 cm處離斷胃體，確認上下切緣陰性后行消化道重建，消化道重建采用腔內殘胃空腸uncut-Roux-en-Y吻合。術后通過左上腹主操作孔將引流管放置于吻合口周圍。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期指標：手術時間、術中出血量、淋巴結檢出數(shù)量、總切口長度、術后首次下地時間、術后首次排氣時間、術后首次進食流質飲食時間、術后住院時間、術后疼痛評分(視覺模擬評分法)。(2)美容評分[10]：①切口瘢痕滿意程度評分：1為非常不滿意，7為非常滿意；②切口瘢痕評分：1為令人厭惡，7為非常漂亮；③切口瘢痕分級：1為最差，10為最好。(3)術后30 d內并發(fā)癥情況：總體并發(fā)癥發(fā)生率及腹腔或吻合口出血、吻合口漏、胃癱、胰瘺、淋巴瘺、腹腔感染發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 圍手術期情況的比較 兩組患者均順利完成全腹腔鏡遠端胃癌根治術，無中轉開腹。兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、術后首次進食流質飲食時間差異無統(tǒng)計學意義，兩孔組術后疼痛評分更低,總切口長度、術后首次下地時間、術后首次排氣時間、術后住院時間更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術后30 d內并發(fā)癥情況的比較 兩組患者均無圍手術期死亡病例。兩孔組發(fā)生并發(fā)癥2例(12%)，五孔組4例(11.4%)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.592，P>0.05)。兩孔組發(fā)生胃癱、淋巴漏各1例，五孔組腹腔出血、胰瘺各1例，腹腔感染2例，均經(jīng)保守治療后痊愈。兩組患者均未出現(xiàn)吻合口相關并發(fā)癥。見表3。

2.3 美容評分的比較 兩孔組美容評分除1例患者為“中”外，余者均為“高”，五孔組美容評分低于兩孔組，差異有統(tǒng)計學意義。拆線后手術瘢痕見圖8。

3 討 論

隨著近年腹腔鏡技術的快速發(fā)展，尤其外科醫(yī)生腔鏡技能的提高，腹腔鏡胃癌根治術已成為胃癌手術治療的重要手段。第4版的日本胃癌治療指南提出，腹腔鏡遠端胃癌根治術被推薦為早期胃癌的標準手術方案[3]。

圖1 腹壁切口情況 圖2 淋巴結清掃

圖3 分離胃系膜與橫結腸系膜間的融合筋膜 圖4 殘端荷包包埋

圖5 完成淋巴結清掃 圖6 清掃No.12a淋巴結

圖7 完成D2淋巴結清掃 圖8 術后腹壁切口情況

組別性別(n)男女年齡(歲)體質指數(shù)(kg/m2)腫瘤直徑(cm)TNM分期[n(%)]ⅠⅡ Ⅲ兩孔組16962.2(35～75)23.4±2.12.6±1.18143五孔組221363.5(36～82)22.6±3.42.8±0.910187U/t/χ2值0.6542541.3000.715-2.6822376.200P值0.4050.5440.3320.0780.198

組別手術時間(min)出血量(mL)淋巴結清掃數(shù)量(n)總切口長度(cm)首次下地時間(h)首次排氣時間(h)進流質時間(h)兩孔組178.2±30.976.2±10.930.5±6.53.8±1.521.3±10.944.3±15.960.6±22.4五孔組160.8±25.569.8±20.431.4±7.35.5±2.426.3±15.752.3±13.862.2±19.1U/t/χ2值-4.217-6.320-3.242-1.298-2.342-3.278-0.912P值0.0780.1470.2470.0030.0000.0320.011

續(xù)表2

組別住院時間(d)疼痛評分(分)術后6 h術后1天術后2天術后3天美容評分[n(%)]低中高兩孔組7.4±1.22.4±0.52.1±0.71.8±0.61.4±0.301(4)24(96.0)五孔組8.2±1.52.9±0.62.4±0.52.1±0.81.9±0.55(14.3)20(57.1)10(28.6)U/t/χ2值-1.674-2.247-3.467-5.398-1.7543315.500P值0.0070.0320.0000.0210.0040.000

表3 兩組患者術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

組別腹腔或吻合口出血吻合口漏胃癱胰瘺淋巴瘺腹腔感染總體并發(fā)癥發(fā)生率 兩孔組0011103(12.0)五孔組1001024(11.4)χ2值0.592P值0.632

減孔腹腔鏡胃癌根治術是近年逐漸興起的新型手術方式，因其腹部美容效果更佳，術后疼痛更輕，術后患者加速康復效果優(yōu)勢明顯而備受關注。單孔腹腔鏡手術是特殊類型的減孔腹腔鏡手術，雖然微創(chuàng)效果更佳，但因單孔器械容易相互干擾，難以對抗牽拉，且胃癌手術相對比較復雜，同時需行消化道重建，因此臨床推廣應用受限[11-13]。兩孔法全腹腔鏡遠端胃癌根治術是在單孔腹腔鏡基礎上，根據(jù)傳統(tǒng)五孔法的操作習慣，于左上腹增加一個12 mm主操作孔，使主刀左、右手之間的距離加大，可有效避免單孔手術器械之間的筷子效應。同時利用該操作孔放置術后引流管，術后觀察與引流腹腔積液，在不增加切口的同時，降低手術難度，戳孔的減少不僅可減少戳孔疝的發(fā)生，還可避免腹壁血管及神經(jīng)損傷，達到微創(chuàng)與安全的平衡。

本研究回顧性比較了兩孔法與五孔法全腹腔鏡遠端胃癌根治術患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、進食流質時間等方面差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道相似[14]。但兩孔組總切口更短，美容效果更佳[15]，術后疼痛評分更低，使患者可更早地下床活動，并減少鎮(zhèn)痛藥的使用，從而促進胃腸道功能的恢復，縮短住院時間，降低住院費用。術后30 d并發(fā)癥發(fā)生率是判斷手術療效的重要指標。文獻報道[16]，減孔腹腔鏡胃癌根治術總并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%。本研究中兩孔組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率為12%，與文獻報道相似。兩組患者術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。因此，兩孔法全腹腔鏡遠端胃癌根治術是安全、可行的，具有良好的臨床應用價值。

我們團隊經(jīng)過前期的臨床實踐，總結部分技術難點并予以改進：(1)術者站位及戳孔布局：我們團隊采用與五孔法相同的主刀左側站位，臍部安裝多通道穿刺器，主操作孔選在左腋前線肋緣下2 cm處，能量設備通過主操作孔進入腹腔，與鏡頭及副操作孔之間有一定距離，不易發(fā)生器械間追尾現(xiàn)象及筷子效應，使主刀右手操作更加精準、安全。助手立于患者右側，通過臍部置入一把操作鉗，扶鏡手經(jīng)臍部置入腹腔鏡，鏡頭需在操作鉗的上方，形成從上往下的視角，并盡可能通過旋轉光纖角度調整視野，可有效避免鏡頭的阻擋，保證良好的手術視野。(2)術中配合：張力保持、術中體位改變、良好視野是完成腹腔鏡胃癌手術的關鍵環(huán)節(jié)。術前懸吊肝臟，以減少肝臟阻擋?；颊呷☆^高腳低位，大網(wǎng)膜切除時助手向上牽拉胃結腸韌帶，主刀左手向下牽拉橫結腸形成張力，用超聲刀較易打開胃結腸韌帶完成大網(wǎng)膜切除。到達脾臟下極后患者改為頭高左高位，助手將脾胃韌帶向上牽拉，主刀用腔鏡紗布置于胰尾表面，并左手向下按壓形成張力，此時可在胃后壁置入紗條將胃向上撐起，暴露胃網(wǎng)膜左血管，離斷后完成4sb組淋巴結清掃。助手順勢將遠端胃向肝臟方向牽拉，主刀將大網(wǎng)膜向脾臟方向牽拉，沿胃大彎由遠端向近端清掃4d組淋巴結?；颊吒臑轭^高右高位，助手將胃竇及系膜向頭側腹側牽拉，主刀反方向牽拉結腸系膜，進入胃結腸系膜融合間隙，拓展層面，尋找胃網(wǎng)膜右血管，離斷后完成6組淋巴結清掃。裸化十二指腸，離斷十二指腸后助手將十二指腸斷端向腹側牽拉，與主刀左手配合緊張肝十二指腸韌帶，清掃5組、12a組淋巴結。胰腺上區(qū)域淋巴結清掃，助手將胃胰皺襞向腹側牽拉，主刀左手下壓胰腺形成張力，沿胰腺前筋膜解剖進入胰上后間隙，沿胰腺上后方的腎前筋膜表面逐漸向頭側分離，完成7、8a、No.9及No.11p淋巴結清掃。消化道重建采用uncut-Roux-en-Y吻合，腔鏡下直線閉合器通過主操作孔進入完成重建，方法與傳統(tǒng)五孔法基本一致。

本研究結果表明，對于具有豐富的腹腔鏡胃癌根治手術經(jīng)驗的團隊，針對分期偏早、腫瘤較小的遠端胃癌，與傳統(tǒng)五孔法相比，兩孔法具有相同的手術及腫瘤學安全性，且在術后疼痛、康復及美容方面更具優(yōu)勢，但本研究僅為單中心回顧性研究，尚需要更多樣本量的對比研究、前瞻性的隨機對照試驗及長期的隨訪結果，以進一步證實此方法的臨床應用價值。