鎮(zhèn)艷芬，黃麗瓊

（咸寧市中心醫(yī)院產(chǎn)科，咸寧 437000）

血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是目前臨床上監(jiān)測凝血功能的重要方法之一［1］。其基本原理凝血的最終過程是血凝塊的形成，凝血塊在形成和溶解過程中會引起物理彈性、力度的變化，TEG 通過圖像可記錄其變化，主要用于血液凝固障礙的檢測［2-3］。妊娠婦女在分娩期體內(nèi)凝血、抗凝和纖溶功能均會有明顯的改變，所以凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)和血小板功能亦可反映妊娠婦女凝血狀態(tài)的改變［4-5］。而對妊娠期婦女的凝血功能進(jìn)行檢測可防止妊娠合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生［6］。因此本研究利用TEG、GMP-140 和凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)對不同時期妊娠孕婦的凝血功能進(jìn)行檢測，探討相關(guān)參數(shù)水平的變化趨勢，以期探索更好地監(jiān)測妊娠期孕婦凝血功能的方法，為產(chǎn)科臨床的安全性提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年10 月～2018 年6 月XX醫(yī)院的妊娠婦女86 例為研究對象。其中早孕組23 例，中孕組30 例，晚孕組33 例，平均年齡（28.53±1.48）歲。另選同期在我院進(jìn)行體檢的正常非妊娠婦女27 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：不良妊娠史（如妊娠期糖尿病或高血壓疾病等），出血性疾病史和明確肝腎功能異常。入選妊娠婦女均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗方法 所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的妊娠婦女均于清晨空腹采集血液標(biāo)本，加入到含有枸櫞酸鈉的抗凝管中，全血混勻后用于TEG 檢測，采用美國Thrombelastograph Analyzer TEG-5000 分析儀及配套試劑檢測杯。檢測參數(shù)如下：R 值指描記圖幅度達(dá)2 mm的時間，反映參加凝血過程所有凝血因子的綜合作用，參考值范圍5～10 min；K 值指從R 時間終點(diǎn)至描記幅度達(dá)20 mm 所需時間，反映血凝塊形成的速率，參考值范圍1～3 min；Angle 反映纖維蛋白原和血小板在凝血塊開始形成時的共同作用結(jié)果，參考值范圍53°～72°；MA 值指最大切應(yīng)力系數(shù)，反映血凝塊的堅硬度及穩(wěn)定性，主要受血小板的功能、數(shù)量與纖維蛋白原濃度影響，參考值范圍50～70 mm。

血液樣本加入到含有枸櫞酸鈉的抗凝管中抗凝，3000rpm/min 離心10min 后取上層血漿，于2 h 內(nèi)測定凝血系統(tǒng)功能相關(guān)指標(biāo)。凝固法測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT），活化的部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）和凝血酶時間（thrombin time，TT），使用Coatron3000 全自動血凝儀（德國TECO 公司生產(chǎn)）進(jìn)行測定；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測抗凝血酶III（antithrombin，AT-III）、蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）、D-二聚體（D-D）和GMP-140，試劑盒均為上海邦奕生物科技有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組的基本資料 早孕組、中孕組、晚孕組和非妊娠組之間年齡無顯著性差異（P>0.05），各組妊娠婦女的孕周如表1 所示。

表1 四組患者的基本資料比較

2.2 四組之間TEG 參數(shù)R 值、K 值、Angle 角、MA 值的比較 四組之間的TEG 參數(shù)R 值、K 值、Angle 角、MA 值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組間兩兩比較，早孕、中孕和晚孕組的R 值和K 值顯著低于對照組（P<0.05）；中孕、晚孕組的R 值和K 值顯著低于早孕組（P<0.05）；晚孕組的R 值和K 值顯著低于中孕組（P<0.05）。早孕、中孕和晚孕組的Angle 角和MA 值顯著高于對照組（P<0.05）；中孕、晚孕組的Angle 角和MA 值顯著高于早孕組（P<0.05）；晚孕組的Angle 角和MA 值顯著高于中孕組（P<0.05）。具體結(jié)果如表2 所示。

表2 四組TEG參數(shù)的比較

2.3 四組凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)中凝血指標(biāo)的比較 四組之間的凝血指標(biāo)PT、APTT、FIB 和TT 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組間兩兩比較，早孕、中孕和晚孕組的PT、APTT 和TT 水平顯著低于對照組（P<0.05）；中孕、晚孕組的PT、APTT 和TT 水平顯著低于早孕組（P<0.05）；晚孕組的PT、APTT 和TT 水平顯著低于中孕組（P<0.05）。早孕、中孕和晚孕組的FIB 水平顯著高于對照組（P<0.05）；中孕、晚孕組的FIB 水平顯著高于早孕組（P<0.05）；晚孕組的FIB 水平顯著高于中孕組（P<0.05）。具體結(jié)果如表3 所示。

2.4 四組抗凝血指標(biāo)和血小板活化標(biāo)志物GMP-140的比較 四組之間抗凝血指標(biāo)AT-III、PC、PS、FDP、D-D 和血小板活化標(biāo)志物GMP-140 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組間兩兩比較，早孕、中孕和晚孕組的AT-III、PC、PS 和FDP 水平顯著低于對照組（P<0.05）；中孕、晚孕組的AT-III、PC、PS 和FDP 水平顯著低于早孕組（P<0.05）；晚孕組的AT-III、PC、PS 和FDP 水平顯著低于中孕組（P<0.05）。早孕、中孕和晚孕組的DD 和GMP-140 水平顯著高于對照組（P<0.05）；中孕、晚孕組的DD 和GMP-140 水平顯著高于早孕組（P<0.05）；晚孕組的DD 和GMP-140 水平顯著高于中孕組（P<0.05）。具體結(jié)果如表4 所示。

表3 四組之間的凝血指標(biāo)PT、APTT、FIB和TT水平比較

表4 四組抗凝血指標(biāo)和血小板活化標(biāo)志物GMP-140的比較

3 討論

正常妊娠孕婦隨著孕周增加，凝血酶原時間和活化部分凝血酶原時間縮短，血漿纖維蛋白原含量增加，纖維蛋白溶解酶原增加，這些改變使妊娠婦女體內(nèi)的凝血和纖溶系統(tǒng)之間的平衡調(diào)整為生理性高凝狀態(tài)，這樣有利于胎盤剝離后有效的止血，降低了分娩時嚴(yán)重出血的風(fēng)險［7-8］。但是也會引起很多產(chǎn)科并發(fā)癥，如一些孕婦會發(fā)生易栓癥，導(dǎo)致胎盤灌注不良，發(fā)生胎盤早剝、梗死、子癇前期和胎兒流產(chǎn)等［9-10］。因此，合理監(jiān)測妊娠期婦女的凝血功能，對妊娠期間凝血功能異常及產(chǎn)科并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及治療具有重要作用。

本研究中四組的TEG 參數(shù)R 值、K 值、Angle 角和MA 值之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著孕周的增加，R 值和K 值顯著降低，且均低于對照組，結(jié)果提示隨著孕期的進(jìn)展，凝血因子水平及纖維蛋白原水平逐漸升高，凝血功能亢進(jìn)程度有增加趨勢；Angle 角和MA 值顯著升高，且均高于對照組，說明隨孕周的推移孕婦的纖維蛋白原水平升高及凝血功能增強(qiáng)，結(jié)果提示妊娠組的血小板聚集功能增強(qiáng)。妊娠期間TEG 各指標(biāo)相對于非妊娠期間均有特定的變化趨勢，這一結(jié)果與以往研究基本一致［11-12］。

PT、TT 和APTT 是凝血功能的3 個常用指標(biāo)，可反映外源性凝血途徑凝血功能［13-14］。AT-III 是人體重要的抗凝物質(zhì)，主要作用是滅活凝血因子及纖溶酶，抑制血小板聚集。PC 抗凝系統(tǒng)由PC、PS 等組成，在血液凝固和纖溶過程中起重要作用。妊娠期間，抗凝血成分PC、PS 活性降低［15-16］。D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物，可反映體內(nèi)纖溶活性［17-18］。GMP-140 參與介導(dǎo)白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及血小板之間的黏附活動，其位于血小板內(nèi)α顆粒膜上，是血小板活化的特異標(biāo)志物［19］。本研究中四組的凝血系統(tǒng)指標(biāo)和血小板活化指標(biāo)PT、APTT、FIB、TT、ATIII、PC、PS、FDP、D-D 和GMP-140 水平之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著孕周的增加，PT、APTT、TT、AT-III、PC、PS 和FDP 水平顯著降低，且均低于對照組；FIB、D-D 和GMP-140 水平顯著升高，且均高于對照組，結(jié)果提示妊娠期婦女血液中的凝血因子比未妊娠婦女含量增加，導(dǎo)致凝血酶原時間（PT）縮短；凝血酶時間纖維蛋白肽及纖維蛋白原明顯增加，而AT-III、蛋白C 和蛋白S 會下降。妊娠期婦女凝血酶原時間和活化部分凝血酶原時間會縮短。妊娠期GMP-140 的含量明顯增高，說明血小板活性增強(qiáng)。這一結(jié)果與TEG 參數(shù)測定的結(jié)果相一致。

總之，妊娠不同時期TEG 參數(shù)，GMP-140 和凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)均存在差異性，TEG、GMP-140 和凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)均可作為監(jiān)測不同時期妊娠婦女凝血功能的指標(biāo)。利用這些參數(shù)可以更好地監(jiān)測妊娠期孕婦的凝血功能，為產(chǎn)科臨床的安全性提供支持。