黃 婷，任 偉，趙 宸，王 艷

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）腎內(nèi)科，合肥 230001）

隨著發(fā)病率和患病率的增加，慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）已經(jīng)逐漸成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)CKD 的患病率已達(dá)10.8%［1］。CKD 患者尤其是進(jìn)入終末期腎病后，常發(fā)生礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（Mineral and bone disorder，MBD），從而引起患者血管鈣化、心血管不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此CKD-MBD 的早期干預(yù)具有重要意義。但目前未透析患者的鈣磷代謝問(wèn)題常常被忽視，因此本研究通過(guò)收集我院住院患者的臨床資料，旨在探討CKD3-5 期未透析患者的礦物質(zhì)及骨代謝特點(diǎn)，并探究其影響因素，為CKD-MBD 患者早期干預(yù)提供更好地臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用單中心、回顧性橫斷面研究，收集我院腎內(nèi)科2018 年1 月～2019 年12 月就診的CKD3-5期未透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲，（2）eGFR采用CKD-EPI 公式計(jì)算，參照KDIGO 標(biāo)準(zhǔn)處于CKD 3-5 期患者，（3）未開(kāi)始腎替代治療。

1.2 臨床資料與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)收集 主要收集患者基本信息包括姓名、年齡、性別、有無(wú)高血壓和糖尿病等，以及相關(guān)生化指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用mean±SD 表示，分類數(shù)據(jù)采用頻數(shù)和百分比表示，組間分析采用T 檢驗(yàn)和方差分析，影響因素分析采用Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究中納入研究對(duì)象105 人，其中男性71 人，女性34 人，男女比例為2.2：1。平均年齡58.13±17.21 歲，最小年齡為22 歲，最大年齡為93 歲。CKD3 期患者28 人，CKD4 期患者26 人，CKD5 期患者51 人。原發(fā)性腎病70 人，繼發(fā)性腎病35 人。

2.2 性別與臨床指標(biāo)間的關(guān)系 按照性別將患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)女性的血鈣和總膽固醇水平要高于男性，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)與性別無(wú)關(guān)（P>0.05）。

2.3 腎功能與臨床指標(biāo)間的關(guān)系 按照eGFR 將患者分為CKD3 期、CKD4 期、CKD5 期，隨著腎臟病的進(jìn)展，HGB、Ca 水平逐漸下降，而UA、P 和iPTH 水平逐漸上升（P<0.05）。

2.4 回歸分析 進(jìn)一步對(duì)Ca、P 和iPTH 水平影響因素進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)貧血是低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P<0.05），女性是低鈣血癥的保護(hù)性因素（OR ＜1，P<0.05）。貧血、合并高血壓和高尿酸血癥是高磷血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P<0.05），年齡是高磷血癥的保護(hù)性因素（OR ＜1，P<0.05），貧血和維生素D 缺乏是iPTH 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P<0.05）。

表1 性別與臨床指標(biāo)間的關(guān)系

表2 腎功能與臨床指標(biāo)間的關(guān)系

3 討論

礦物質(zhì)及骨代謝紊亂是CKD 患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因患者腎臟排磷障礙引起高磷血癥，進(jìn)而血鈣降低、發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致異位骨化、心血管鈣化，最終引起腎臟病進(jìn)展以及心血管事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響CKD 患者的生存及預(yù)后［2-5］。

表3 血鈣、磷、iPTH的影響因素分析

作為CKD-MBD 的始動(dòng)因素，高磷血癥是CKD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6，7］。本研究發(fā)現(xiàn)年齡又是高磷的保護(hù)性因素：隨著年齡的增加，CKD 患者血磷水平逐漸下降。我們推測(cè)這可能與老年患者飲食攝入減少、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道吸收差有關(guān)，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致［8］。 高血壓、高尿酸作為CKD 進(jìn)展的重要因素，會(huì)加速患者疾病進(jìn)程，最終進(jìn)入終末期腎臟病、嚴(yán)重影響患者預(yù)后。而本研究則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)高血壓和高尿酸會(huì)影響CKD 患者的血磷水平，是發(fā)生高磷血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而在CKD-MBD 的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用。 作為CKD 另一常見(jiàn)并發(fā)癥，貧血與鈣磷代謝紊亂之間存在一定的關(guān)系。作為近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的血P 調(diào)節(jié)因子，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）同時(shí)參與了腎性骨病和腎性貧血的發(fā)生和發(fā)展：FGF23 是由骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分泌的蛋白，主要通過(guò)血P 調(diào)節(jié)機(jī)制（骨-骨分泌軸）作用于腎臟FGF 受體以增加尿磷的排泄，CKD患者中FGF23 水平明顯升高［9，10］。同時(shí)FGF23 可能通過(guò)參與紅細(xì)胞的增值分化以及鐵代謝從而影響了血紅蛋白的水平［11，12］。更有研究表明PTH 可直接抑制紅細(xì)胞生成、引起骨髓纖維化，繼而加重腎性貧血［13］。本研究結(jié)果提示貧血是低鈣高磷以及PTH 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，則提示腎性貧血和腎性骨病之間可能存在著相互關(guān)系，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

對(duì)于CKD3-5 期未透析患者需更加注意血壓和尿酸水平的控制，積極糾正貧血，以期減少CKD-MBD 的發(fā)生，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。但本研究為小樣本、單中心、回顧性橫斷面研究，后續(xù)需要大樣本、多中心的病例對(duì)照研究進(jìn)行進(jìn)一步探討，從而更好地了解慢性腎臟病患者礦物質(zhì)及骨代謝特點(diǎn)。