（麗水市中心醫(yī)院 胃腸外科，浙江 麗水 323000）

我國癌癥登記中心的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年有約41萬的新發(fā)胃癌病例，而每年的死亡病例數(shù)約為29萬[1]。因人們健康意識的提高、消化道內(nèi)鏡檢查的廣泛普及以及醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷進步，早期胃癌的檢出率在逐年上升。而對于早期胃癌的治療，醫(yī)患雙方都希望尋求一個既能徹底切除腫瘤又能減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后并發(fā)癥、最大程度地保留胃的消化及分泌胃激素的功能、并能加速患者術(shù)后康復(fù)的手術(shù)方式，從而更好地改善患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)上，臨床習慣于采用全胃切除術(shù)對早期胃癌患者進行治療，但早期胃癌往往病灶局限，全胃切除雖然能夠有效抑制病灶擴大，但同時也破壞了患者正常的消化道解剖結(jié)構(gòu)及遠端胃的正常生理功能，十分不利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。而對于大部分早期胃癌患者，根治性手術(shù)具有良好的治療效果，其5年生存率在90%以上。因此，如何在達到腫瘤根治的前提下，盡可能多地保留患者胃的正常生理功能來提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，成為了臨床研究的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月－2018年5月麗水市中心醫(yī)院胃腸外科收治的經(jīng)胃鏡檢查、病理確診為早期近端胃癌的患者29例。同時選取29例本院自2015年6月以來，行全胃切除Roux-en-Y消化道重建術(shù)的早期近端胃癌患者做為對照組。對照組患者的年齡、性別、合并癥、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤大小、腫瘤類型、腫瘤位置和TNM分期，均符合實驗組病例。首先，腫瘤的位置、大小及TNM分期相匹配，其次，腫瘤類型與合并癥相匹配，并且選擇最適合于實驗組患者的人口統(tǒng)計學信息。收集患者臨床病理特征資料及圍術(shù)期相關(guān)的數(shù)據(jù)，患者胃癌病理分期按照美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）及國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）第8次修訂的TNM分期標準[2]。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table1 Comparison of preoperative data between the two groups

1.2 納入和排除標準

①納入標準：結(jié)合臨床、CT檢查報告，臨床分期為Ⅰ期的食管胃結(jié)合部癌及胃體高位癌者，食管胃結(jié)合部癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）后殘留或可疑殘留患者；②排除標準：伴有高齡、嚴重心、肺、肝和腎功能障礙等禁忌證的患者。與患者溝通并取得患者同意后，予以行腹腔鏡輔助下近端胃切除雙通道吻合術(shù)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.3 外科手術(shù)

1.3.1 術(shù)前準備 本組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。兩組患者行常規(guī)圍術(shù)期準備?；颊呷砺樽砗笃脚P體位，雙腿分開。術(shù)者站在患者左側(cè)，一助站在患者右側(cè)，扶鏡手站在患者兩腿之間。建立氣腹并維持壓力（13 mmHg），3 孔法置入Trocar進行腹腔鏡探查。在肉眼確定無播散轉(zhuǎn)移之后，采用5 孔法進行腹腔鏡手術(shù)。

1.3.2 近端胃切除雙通道吻合術(shù) 提起大網(wǎng)膜，切開胃結(jié)腸韌帶，向左至脾曲，離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，向右至肝曲，保留胃網(wǎng)膜右血管，弓外結(jié)扎至預(yù)計切除線，剝離橫結(jié)腸系膜前頁至胰腺下緣，保護橫結(jié)腸中血管，剝離胰腺包膜到向上緣。切開胰腺上緣，顯露脾動脈，直到脾窩，繼續(xù)向上切斷脾胃韌帶，根部離斷結(jié)扎胃短血管。暴露賁門，沿肝下緣切開小網(wǎng)膜，保留迷走神經(jīng)肝支，向上切開食道賁門右側(cè)腹膜，再切開左側(cè)腹膜，清掃第2組淋巴結(jié)，切斷迷走神經(jīng)，離斷結(jié)扎左膈下血管胃分支，游離食道下段。提起胃體，在胰腺上緣分離暴露胃左動、靜脈，在血管根部清掃第7、8組淋巴結(jié)，根部離斷結(jié)扎胃左動靜脈，近心端用可吸收夾，向上清掃1、3組淋巴結(jié)。游離遠側(cè)胃小彎至預(yù)計切除線，保留胃右血管。至此，近端胃已完全游離。予以切割閉合器離斷預(yù)計切除近端胃大部，保留遠端30%～40%胃。放氣后，取劍突下正中切口6 cm進腹，在賁門上3 cm用氣管鉗和荷包鉗，切斷食道，移除標本。吻合器抵針座置入食道，收緊荷包。將空腸提起，距屈氏韌帶20 cm處予以腸鉗切斷，遠端空腸用25 號吻合器行空腸食道吻合，檢查吻合滿意，空腸殘端用切割閉合器切斷關(guān)閉，外加漿肌層縫合包埋。將空腸近側(cè)斷端與遠端空腸（距食道空腸吻合口40 cm處）用3-0 薇橋可吸收線連續(xù)縫合，行端側(cè)吻合，外加漿肌層間斷縫合，近端空腸（距食道空腸吻合口15 cm處）與殘胃大彎用3-0 薇喬線行側(cè)側(cè)吻合，外加漿肌層縫合，關(guān)閉系膜裂孔。

1.3.3 全胃切除Roux-en-Y消化道重建術(shù) 提起大網(wǎng)膜，超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，向左至脾曲，不吸收夾夾閉離斷胃網(wǎng)膜左血管，向右至肝曲，剝離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下緣。繼續(xù)剝離胰腺包膜至其上緣，提起胃體，離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，清掃第5、6組淋巴結(jié)，游離十二指腸球部，繼續(xù)向上游離十二指腸后壁，沿肝固有動脈清掃第12a組淋巴結(jié)，顯露肝總動脈下緣，分離周圍脂肪組織，顯露胃左血管及腹腔干，分別清掃周圍第7、8、9組淋巴結(jié)，根部不吸收夾夾閉離斷胃左動靜脈。將胃下拉，近肝下緣無血管區(qū)切開小網(wǎng)膜，向下沿肝十二指腸韌帶清掃12組淋巴結(jié)。在幽門下3 cm 離斷十二指腸。超聲刀分離切斷脾胃韌帶，沿左肝下緣剪開小網(wǎng)膜，切口至賁門前腹膜，離斷迷走神經(jīng)前后支，游離食道下段5 cm。取劍突下正中切口8 cm進腹，在賁門上4 cm處予以荷包鉗，在賁門上3 cm處予以氣管鉗，切斷，移去標本。碘伏消毒斷端，斷端穿過荷包線，鼠齒鉗提起食管下緣，將吻合器的抵針座置入食管，收緊荷包、打結(jié)。在屈氏韌帶下15 cm處切開腸系膜，切斷結(jié)扎相應(yīng)血管弓，切斷空腸。遠端碘伏消毒，在遠端空腸置入吻合器約4 cm，在對系膜側(cè)旋出中心桿，與食管抵針座銜接，旋緊，檢查吻合處光滑，關(guān)閉斷端腸管并荷包包埋。在吻合口下40 cm處切開空腸3 cm，與近端空腸行端側(cè)吻合，用3-0 薇喬可吸收線連續(xù)縫合，外加漿肌層間斷縫合，檢查吻合滿意，關(guān)閉系膜裂孔。

1.4 觀察指標

患者的臨床病理特征包括：年齡、性別、BMI、合并癥、TNM分期、腫瘤大小。手術(shù)結(jié)果的參數(shù)包括：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、清掃到的淋巴結(jié)數(shù)目、并發(fā)癥、首次排氣時間、首次進食時間和術(shù)后住院時間。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo 手術(shù)并發(fā)癥分級系統(tǒng)定義和分級。對術(shù)前、術(shù)后1、4和7 d的白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（c-reactive protien，CRP）水平，以及患者術(shù)后1、2和3個月的血紅蛋白和白蛋白等實驗室指標進行分析，對比患者術(shù)后1、2和3個月體重與術(shù)前體重變化的情況，比較兩組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及營養(yǎng)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用百分率表示，統(tǒng)計分析采用t檢驗、χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者手術(shù)時間[（231.47±34.38）和（193.43± 39.73）min，P=0.463]、術(shù)中出血量[（83.13±34.03）和（95.53±53.41）ml，P=0.464]比較，差異無統(tǒng)計學意義。淋巴結(jié)清掃量雙通道組（16.73±5.68）枚少于全胃切除組（21.43±4.09）枚，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.023）；術(shù)后肛門首次排氣時間、首次進食時間及術(shù)后住院時間比較，兩組差異均無統(tǒng)計學意義；兩組患者均無中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)和術(shù)中并發(fā)癥。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期炎癥反應(yīng)比較

兩組患者均無吻合口瘺、吻合口出血、反流性食管炎、切口感染和淋巴瘺的記錄；術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期炎癥反應(yīng)參數(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3和4。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

兩組患者術(shù)后體重均較術(shù)前下降，其中全胃切除組患者術(shù)后體重下降較雙通道組患者下降更高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者血紅蛋白術(shù)前及術(shù)后1個月比較，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后2和3個月雙通道組血紅蛋白量較全胃切除組高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后1和2個月，兩組患者的血清白蛋白量比較，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月雙通道組患者的血清白蛋白量（41.45±3.68）g/L 比全胃切除組（38.45± 4.96）g/L 明顯高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.035）。見表5。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml 淋巴結(jié)清掃量/枚 肛門首次排氣時間/d 首次進食時間/d術(shù)后住院時間/d雙通道組（n =29） 231.47±34.38 83.13±34.03 16.73±5.68 2.78±0.54 2.37±0.43 14.83±4.73全胃組（n =29） 193.43±39.73 95.53±53.41 21.43±4.09 3.07±0.98 3.43±0.93 10.58±3.78 t值4.33 0.66 0.44 0.23 0.52 2.48 P值0.463 0.464 0.023 0.543 0.431 0.548

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較例Table3 Comparison of surgical complications between the two groups n

表4 兩組患者圍手術(shù)期炎癥標志物比較 （±s）Table4 Comparison of perioperative inflammatory markers between the two groups （±s）

表4 兩組患者圍手術(shù)期炎癥標志物比較 （±s）Table4 Comparison of perioperative inflammatory markers between the two groups （±s）

組別白細胞計數(shù)/（109/L）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后4 d術(shù)后7 d雙通道組（n =29） 6.33±1.45 14.60±3.42 11.38±3.37 7.40±1.86全胃組（n =29） 6.71±1.58 15.08±3.45 14.23±3.15 7.63±3.00 t值0.37 1.33 4.33 0.88 P值0.856 0.624 0.317 0.673組別中性粒細胞計數(shù)/%術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后4 d術(shù)后7 d雙通道組（n =29） 57.73±9.98 88.80±5.91 74.03±9.48 58.56±11.34全胃組（n =29） 56.68±11.47 87.73±5.63 74.77±9.48 65.18±13.63 t值3.98 8.77 2.36 7.73 P值0.690 0.463 0.735 0.387組別CRP/（mg/L）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后4 d術(shù)后7 d雙通道組（n =29） 5.73±3.54 146.83±48.84 54.37±30.06 15.57±7.49全胃組（n =29） 4.78±1.56 137.35±56.85 58.32±32.83 14.20±9.24 t值0.88 1.33 3.00 0.60 P值0.238 0.136 0.613 0.315

表5 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 （±s）Table5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups （±s）

表5 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 （±s）Table5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups （±s）

組別血紅蛋白/（g/L）術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月雙通道組（n =29） 133.03±15.58 113.67±13.78 113.58±12.97 108.58±13.65全胃組（n =29） 132.25±13.95 109.50±14.00 106.35±6.70 104.65±7.75 t值16.33 9.07 4.22 0.99 P值0.348 0.397 0.031 0.004組別白蛋白/（g/L）術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月雙通道組（n =29） 42.45±6.58 36.43±3.26 41.76±3.34 41.45±3.68全胃組（n =29） 45.35±6.83 36.35±3.78 39.65±3.87 38.45±4.96 t值0.77 3.99 4.78 1.07 P值0.740 0.158 0.152 0.035組別體重較術(shù)前減少情況/%術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月雙通道組（n =29） 8.73±3.61 7.03±2.26 7.35±3.57全胃組（n =29） 12.74±2.90 14.57±4.65 13.40±3.63 t值0.53 1.89 1.00 P值0.009 0.003 0.001

3 討論

在臨床工作中，外科醫(yī)生對于早期近端胃癌的手術(shù)方式往往面臨兩難的選擇，這也是當下研究的熱點，近端胃切除、食管殘胃吻合術(shù)，優(yōu)點是操作簡單，符合人的正常生理，但因該術(shù)式破壞了下段食管括約肌和賁門結(jié)構(gòu)，術(shù)后易出現(xiàn)反酸、燒心等反流性食管炎癥狀，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量，使得該術(shù)式在臨床工作中應(yīng)用較少。而全胃切除、食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，因其完全切除整個胃，失去了胃的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良和貧血等并發(fā)癥。早期胃癌患者，病變往往較局限，術(shù)中除局部的淋巴結(jié)清掃外，切除腫瘤邊緣近、遠端3 cm 即可達到根治性切除的目的，行全胃切除破壞了遠端胃的正常生理功能，術(shù)后往往并發(fā)體重下降、嚴重貧血及營養(yǎng)吸收障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，且患者本身也大多希望能保留部分胃組織。日本的JCOG 1401 研究結(jié)果證實：對于臨床Ⅰ期的近端胃癌患者，腹腔鏡輔助全胃或近端胃切除手術(shù)均是安全可行的[3]。

AIKOU等[4]在1988年首先報道了在近端胃切除后消化道重建中應(yīng)用雙通路吻合的方式，并取得了良好效果。顧名思義，雙通路吻合保留了食管空腸通路和十二指腸通路，較全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合更接近消化道的正常生理結(jié)構(gòu)，保留的遠端殘胃可以增加患者術(shù)后的進食量，減少貧血及營養(yǎng)不良的發(fā)生；保留胃竇的間置空腸雙通路術(shù)式，因殘胃有一定儲袋作用，且進食具備雙通道路徑，能較好地預(yù)防反流性食管炎和傾倒綜合征；保留十二指腸路徑，能有效刺激膽汁分泌，降低膽結(jié)石的發(fā)生率；保留胃竇的殘胃，就保留了大部分胃內(nèi)分泌及消化液分泌功能，降低了貧血、缺鈣等遠期并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量，而且手術(shù)重建術(shù)式結(jié)構(gòu)簡單，操作難度小，是胃上部癌根治術(shù)較為理想的消化道重建方式。NOMURA等[5]的研究顯示，雙通路吻合術(shù)式的患者餐后血糖及胰島素分泌更加平穩(wěn)，提示糖耐量異常的患者更加適合雙通路術(shù)式，可以為伴有糖耐量異常的胃癌患者提供更加個體化的選擇。NAKAMURA等[6]的研究表明，近端胃切除雙通路手術(shù)與傳統(tǒng)的近端胃切除食管殘胃吻合術(shù)相比，可大大減少術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，越來越多日本和韓國專家報道了近端胃切除雙通道重建手術(shù)，且對術(shù)式進行改良，使得該手術(shù)方式更加簡單易行，有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，相關(guān)的臨床研究也在開展中[7-8]。

本研究選取一組年齡、性別、腫瘤特征和TNM分期與雙通道組一致的全胃切除Roux-en-Y消化道重建術(shù)患者隊列作為對照組，盡量減少預(yù)先處理因素的影響。因此，兩組患者的基線特征差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為，這種統(tǒng)計方法提高了根據(jù)手術(shù)方式對短期結(jié)果進行比較的準確性。

本研究中，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間及術(shù)后住院時間兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義，而淋巴結(jié)清掃量雙通道組少于全胃切除組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，而雙通道組淋巴結(jié)清掃量較少的原因是：保留遠端胃的術(shù)式，未進行第5組和第6組淋巴結(jié)的清掃。有研究[9]表明，早期近端胃癌中未發(fā)現(xiàn)第5組和第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明早期近端胃癌第5組和第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低。故筆者考慮，雙通道術(shù)式不會增加遠期腫瘤復(fù)發(fā)的概率，同時也需要在后續(xù)的研究工作中進一步的觀察及證實。

雙通道術(shù)式的吻合口較全胃切除、食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)多一個，理論上增加了吻合口相關(guān)并發(fā)癥的風險。本研究中，雙通道組有1例吻合口狹窄患者，但該狹窄吻合口為食道空腸吻合口，考慮與雙通道吻合無相關(guān)性，且兩組患者均無吻合口出血及吻合口瘺的發(fā)生，這可能與現(xiàn)今吻合器械及吻合技術(shù)的進步有關(guān)。雙通道組有1例患者發(fā)生胃癱，這與保留殘胃有相關(guān)性，但因雙通道術(shù)式同時存在食管空腸路徑，胃癱時食物仍可通過空腸通路，對患者術(shù)后進食影響較小，且胃癱的遠期療效均較為理想。同時，兩組患者均無反流性食管炎、切口感染及淋巴瘺的發(fā)生。兩組患者術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。這說明近端胃切除雙通道吻合術(shù)式并不增加術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率。比較兩組患者圍術(shù)期白細胞、中性粒細胞及CRP的變化情況，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種術(shù)式對患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的影響無明顯差異。

而在術(shù)后的隨訪過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，近端胃切除雙通道吻合術(shù)患者近期生活滿意度比全胃切除 Roux-en-Y消化道重建術(shù)患者更高，術(shù)后體重下降也比全胃切除組較少，與AHN等[10]報道的雙通道組術(shù)后6個月的體重減輕5.9%，而全胃切除術(shù)的患者體重下降高達16.0%的結(jié)果一致。這可能與保留胃竇的間置空腸雙通路術(shù)式有關(guān)，因殘胃有一定儲袋作用，致使患者的單次進食量增加，且保留的空腸殘胃通路更接近人體正常的生理通道，同時，保留遠端胃的事實可能對于術(shù)后患者的生活也存在積極的心理暗示。隨訪還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前、術(shù)后1 及2個月，兩組患者的血清白蛋白量比較，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月雙通道組患者的血清白蛋白量比全胃切除組高。兩組患者血紅蛋白情況，在術(shù)前及術(shù)后1個月差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后2和術(shù)后3個月隨訪結(jié)果顯示，雙通道組血紅蛋白量比全胃切除組高；說明保留遠端胃的近端胃切除雙通道吻合術(shù)較全胃切除術(shù)對于減少患者貧血及營養(yǎng)不良的發(fā)生確有作用。

綜上所述，早期近端胃癌行腹腔鏡輔助下近端胃切除雙通道吻合術(shù)有較好的可行性和安全性，近期療效滿意，與全胃切除組對比，雙通路術(shù)式在并不增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，為早期近端胃癌患者提供了一個集微創(chuàng)與改善術(shù)后生活質(zhì)量于一體的方法，使患者術(shù)后營養(yǎng)狀況更好，術(shù)后體重下降率更低，這與我國其他幾位學者[11-13]的研究結(jié)果一致。本研究有一定的局限性：這是一個回顧性研究，兩組比較采用的資料有限；研究規(guī)模較小且時間較短。但本文是由一個匹配的隊列設(shè)計的，選擇的患者年齡、性別、BMI、合并癥和腫瘤特征均相匹配，筆者希望這種選擇能因指標差異小而有所補償。同時，對于該術(shù)式的進一步效果觀察，將在今后的工作中加大樣本量，并繼續(xù)對患者進行更加長期的隨訪，以獲得更加準確且有力的證據(jù)，來了解近端胃切除雙通路吻合術(shù)在臨床中的可行性及安全性。在我國的早期胃癌診斷率逐步上升的趨勢下，必須盡早去了解、學習和開展這些相關(guān)技術(shù)，用來更好地造福患者。