趙麗,黃宏艷,金婷
深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,廣東 深圳 518081
胸腔鏡手術(shù)由于其具有微創(chuàng)性且術(shù)后疼痛相對較輕的特點,常常用于肺大皰切除術(shù)中。但術(shù)中術(shù)后患者的疼痛感仍較為明顯,臨床上針對胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者常常因為大型手術(shù)高劑量麻醉藥物的應用,導致其產(chǎn)生氧化應激反應,血流動力學不穩(wěn)定,給患者的術(shù)后恢復和生活質(zhì)量帶來很大影響[1-3]。為了緩解術(shù)后疼痛以及對血流動力學的影響,臨床上常在手術(shù)中采用七氟烷復合丙泊酚復合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方式。七氟烷是一種強揮發(fā)性的麻醉藥物,同時含有鹵素的的效用,因七氟烷用于臨床中刺激性小、蘇醒迅速的特點,能夠達到麻醉效果且促進循環(huán)平穩(wěn)[4]。丙泊酚是臨床中的一種新型麻醉藥物,具有起效快的優(yōu)點,一定程度上可以催眠從而起到鎮(zhèn)痛作用[5]。采用七氟烷復合丙泊酚麻醉應用于臨床手術(shù)日益廣泛,在藥理層面,七氟烷與丙泊酚可協(xié)同作用,具有可控性好、蘇醒迅速且麻醉效果好的特點[6]。椎旁神經(jīng)阻滯是指將麻藥局部注射在脊神經(jīng)附近,一般位于出椎間孔的椎旁間隙,進而阻滯該處的神經(jīng)系統(tǒng),包括運動神經(jīng)、交感神經(jīng)等,從而達到鎮(zhèn)痛與麻醉作用[7-8]。本文旨在探討七氟烷復合丙泊酚聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者血流動力學及氧化應激的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下:
1.1 一般資料 選取2016年12月至2019年1月間深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院收治的擬行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者98例作為研究對象。納入標準:①患者均符合美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級中的Ⅰ~Ⅱ級標準;②無慢性疼痛以及阿片類藥物依賴狀況;③無凝血功能障礙及胃腸潰瘍疾病;③無嚴重高血壓、心臟病、糖尿病等疾病,且肝腎無損傷。排除標準:①有嚴重精神病史者;②對治療依從性低者;③48 h需再次開胸且對疼痛無法準確評分。
按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各49例,觀察組中男性28例,女性21例;年齡20~71歲,平均(44.88±2.76)歲;體質(zhì)量57~78 kg,平均(69.36±5.20)kg;對照組中男性27例,女性22例;年齡23~75歲,平均(49.91±4.81)歲;體質(zhì)量55~79 kg,平均(65.78±5.31)kg。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者及其家屬對本研究知情并簽署同意書。
1.2 方法 兩組患者麻醉誘導前30 min注射0.5 mg阿托品(天方藥業(yè)有限公司,國藥準字H41020291,1 mL:0.5 mg);麻醉誘導時靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,國藥準字H20113433,1 mL:5 mg)、丙泊酚2.0 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20123138,20 mL:0.2 g)、維庫溴銨0.1 mg/kg(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20067458,4 mg);麻醉誘導后對兩組患者雙腔支氣管進行插管固定,并復合用藥吸入約2%的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準字H20070172,120 mL),麻醉維持時以微量泵0.10~0.15μg/(kg·min)持續(xù)注入藥物丙泊酚,同時調(diào)整吸入七氟烷的濃度,聽覺誘發(fā)電位指數(shù)能夠在40~50為佳。手術(shù)結(jié)束后終止泵入瑞芬太尼,確?;颊咝g(shù)后自主呼吸好,呼之睜眼即可拔管。
1.2.1 對照組 該組患者采用單純?nèi)榉绞?。注?.03 mg/kg咪噠唑侖、0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20020511,10 mL:20 mg),2~4μg/kg芬太尼。插入患者雙腔支氣管導管,輸注瑞芬太尼和丙泊酚,通過腦電雙頻指數(shù)(BIS)檢測麻醉深度,麻醉深度值維持在40~60?;颊卟捎面?zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛(PCA):PCA劑量0.5 mL/次,時間15 min,藥物注入包括10μg/mL瑞芬太尼、0.1 mg/mL托烷司瓊,100 mL,劑量控制在2 mL/h以內(nèi)。
1.2.2 觀察組 該組患者采用全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方式。在M2430型便攜式超聲診斷儀引導下,使患者側(cè)臥,屈曲弓背,患側(cè)在上,T4胸椎棘突下緣旁開2.5~3 cm處T4~5間隙穿刺點,根據(jù)超聲檢測實時觀察,調(diào)整探頭位置。探頭置于橫突,即顯示一上緣為高回聲的聲影;探頭闖過肋間外肌以及內(nèi)膜到達椎旁神經(jīng),此時在探頭外緣置管,進針,注射15 mL 0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20113381,10 mL:75 mg),藥液擴散,此時向腹側(cè)向椎旁穿刺針進行置管,置管深度為2 cm左右,10 min檢測麻醉平面,椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯T4~T8節(jié)段,每間隔60 min追加注射15 mL 0.375%羅哌卡因。
1.3 評價指標 (1)血流動力學指標:比較兩組患者麻醉前(T0)、手術(shù)開始30 min后(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后1 h(T3)各時間點檢測的白細胞介素IL-6和IL-10濃度,以及平均動脈壓(MAP)和心率(HR)水平。(2)VAS評分標準[9]:比較兩組患者術(shù)后2 h、12 h、24 h和48 h視VAS評分狀況。0分為無痛,10分為劇痛。(3)氧化應激:采集兩組患者T0、T1、T2、T3的患者靜脈血4 mL,檢測丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。其中采用硫代硫酸巴比妥法檢測MDA水平,采用黃嘌呤氧化酶法檢測SOD水平。(4)不良反應。
1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1兩組患者不同時間點的IL-6、IL-10水平比較 與T0比較,T1~T3時兩組患者的白細胞介素IL-6和IL-10水平明顯升高,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組比較,T1~T3時觀察組患者的白細胞介素IL-6水平較低,IL-10水平較高,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者不同時間點的IL-6和IL-10水平比較(s,pg/L)
表1 兩組患者不同時間點的IL-6和IL-10水平比較(s,pg/L)
注:與本組T0比較,a P<0.05。
IL-6images/BZ_63_206_1325_2273_1387.png46.90±9.63a 53.75±13.56a 2.883 1 0.004 9 25.81±5.72a 18.56±4.93a 6.720 6<0.05 49 49 IL-10觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值49 49 34.81±7.56 36.13±9.29 0.771 5 0.442 3 1.92±0.53 1.81±0.43 1.128 2 0.262 0 39.25±8.87a 43.67±10.18a 2.291 5 0.024 1 2.82±0.53a 2.31±0.33a 5.718 0<0.05 43.84±9.44a 52.81±11.23a 4.280 0<0.05 23.34±5.43a 17.83±4.54a 5.449 4<0.05
2.2 兩組患者不同時間點的MAP、HR比較 T0時,兩組患者的MAP、HR水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T1、T2時,觀察組患者的MAP、HR水平明顯低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但T3時兩組患者的各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者不同時間點的MAP和HR比較(
表2 兩組患者不同時間點的MAP和HR比較(
注:與本組T0比較,a P<0.05。
MAP(mmHg)images/BZ_63_206_1970_2273_2029.png90.34±8.07 92.17±9.21 1.046 1 0.298 1 86.34±8.36 86.34±8.56 0.000 0 1.000 0 49 49 HR(次/min)觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值49 49 90.70±9.30 90.90±9.40 0.105 9 0.915 9 86.70±7.32 86.70±7.61 0.000 0 1.000 0 86.33±9.05a 102.24±10.11a 8.207 7<0.05 73.33±7.16a 83.33±8.23a 6.000 0<0.05 86.26±9.28a 102.93±10.19a 7.732 6<0.05 76.26±8.19a 83.26±8.34a 4.192 0<0.05
2.3兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h,觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
2.4 兩組患者不同時間點的MDA、SOD水平比較 T1~T3時,兩組患者的MDA較T0升高,SOD水平較T0降低,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);T0時,觀察組患者的MDA、SOD與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T1~T3時,觀察組患者的MDA明顯低于對照組,SOD水平明顯高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表3 兩組患者不同時間點的VAS評分比較(s,分)
表3 兩組患者不同時間點的VAS評分比較(s,分)
images/BZ_63_206_2983_2273_3045.png觀察組對照組t值P值49 49 4.38±1.55 2.33±0.16 7.642 0<0.05 6.31±1.88 3.58±0.21 10.102 1<0.05 4.46±1.51 3.35±0.28 5.059 4<0.05 3.20±1.44 1.81±0.32 6.596 0<0.05
表4 兩組患者不同時間點的MDA、SOD水平(
表4 兩組患者不同時間點的MDA、SOD水平(
注:與本組T0比較,a P<0.05。
MDA(nmol/L)images/BZ_64_206_320_2273_383.png7.34±2.07a 8.97±1.21a 4.758 7<0.05 36.34±6.36a 42.34±6.56a 4.596 7<0.05觀察組對照組49 49 t值P值SOD(U/mL)觀察組對照組49 49 t值P值5.70±1.30 5.90±1.40 0.732 8 0.465 5 44.70±7.32 45.70±7.61 0.662 9 0.509 0 6.33±1.05a 7.24±1.11a 4.169 0<0.05 31.33±7.16a 41.33±6.23a 7.375 4<0.05 7.26±1.28a 8.93±1.19a 6.688 7<0.05 32.26±6.19a 42.26±5.34a 8.562 6<0.05
2.5兩組患者不良反應比較 觀察組治療后2例患者出現(xiàn)不良反應,對照組治療后有10例患者出現(xiàn)不良反應,兩組不良反應率分別為4.08%與20.40%,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.077 5,P=0.013 7)。
臨床上在進行較大胸腔外科手術(shù)時,患者機體極易產(chǎn)生一定的非特異性反應,手術(shù)中采用的麻醉手段及鎮(zhèn)痛方式對患者預后帶來一定的損害,尤其對于肺大皰切除術(shù)手術(shù)患者,手術(shù)麻醉效果是否平穩(wěn)良好對于治療效果以及患者預后恢復有著重要意義[10-13]。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),由于在進行手術(shù)治療時較多麻醉藥物的聯(lián)合使用,導致其產(chǎn)生氧化應激反應,血流動力學不穩(wěn)定,給肺大皰切除術(shù)患者術(shù)后的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量都造成嚴重影響[14-15]。因此,如何規(guī)避大型手術(shù)中麻醉手段給患者帶來的不良影響,對于臨床手術(shù)和康復科學的發(fā)展有著重大的價值。
椎旁神經(jīng)阻滯是一種區(qū)域阻滯技術(shù),指將麻醉藥局部注射在脊神經(jīng)附近,一般位于出椎間孔的椎旁間隙,進而阻滯該處的神經(jīng)系統(tǒng),包括運動神經(jīng)、交感神經(jīng)等,從而達到鎮(zhèn)痛與麻醉作用[16-17]。臨床中用于治療多種疼痛性疾病,具有操作技術(shù)簡單、并發(fā)癥相對較小的優(yōu)勢。胸腔鏡手術(shù)由于其具有微創(chuàng)性且術(shù)后疼痛相對較輕的特點,常常用于肺大皰切除術(shù)中[18]。但胸腔鏡術(shù)后仍有可能存在劇烈疼痛,嚴重時影響呼吸功能,極易導致肺部感染、呼吸窘迫等并發(fā)癥,為了緩解術(shù)后疼痛以及術(shù)中麻醉對血流動力學的影響常采用七氟烷復合丙泊酚聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方式[19]。
七氟烷是一種強揮發(fā)性的麻醉藥物,含有鹵素效用,因刺激性小、蘇醒迅速的特點,是目前臨床上較為常用的高選擇性鎮(zhèn)靜藥物,其能夠直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)分支,對其周圍的受體分支產(chǎn)生鎮(zhèn)靜抑制作用,達到麻醉效果且促進循環(huán)平穩(wěn)[20]。丙泊酚是臨床中的一種新型麻醉藥物,具有起效快的優(yōu)點,可以催眠從而起到鎮(zhèn)痛作用。臨床研究證明,丙泊酚雖不影響中樞神經(jīng),但一定程度上抑制體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng),因此臨床中使用該藥物需要根據(jù)患者個體化的不同注意藥物劑量以及注射速度等問題,以減少副作用[21]。因此,采用七氟烷復合丙泊酚麻醉一定程度上減少丙泊酚劑量,同時協(xié)同作用,可控性好、蘇醒迅速且麻醉效果好,穩(wěn)定血液內(nèi)循環(huán)環(huán)境,對于患者具有很好的血液親和作用,是一種臨床中安全性較高的快速麻醉方式[22]。
本研究結(jié)果顯示,采用七氟烷復合丙泊酚聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的患者于麻醉前到術(shù)后1 h四個時間點檢測白細胞介素IL-6和IL-10濃度均有所升高,白細胞介素IL-6濃度低于全麻組患者,IL-10濃度高于全麻組患者,結(jié)果支持上述理論觀點。IL-6是促炎性細胞因子,IL-10是抗炎性細胞因子,能夠反映出機體炎癥程度,提示采用七氟烷復合丙泊酚聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯能夠通過抑制炎性因子及介質(zhì)的表達,抑制炎性反應,氧化應激產(chǎn)生大量氧自由基,生物分子氧化受損,可導致細胞死亡、組織受損。
本研究結(jié)果顯示,采用七氟烷復合丙泊酚聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉患者的MAP、HR,手術(shù)開始30 min后和術(shù)畢顯著低于全麻組,且術(shù)后48 h內(nèi)VAS評分低于全麻組。這可能在于七氟烷復合丙泊酚椎旁神經(jīng)阻滯麻醉可以減輕術(shù)后應激反應,全麻產(chǎn)生過度的應激反應會使身體受到損害,椎旁神經(jīng)阻滯可以提供較好的鎮(zhèn)痛效果,VAS評分較低;同時有利于維持血流動力學穩(wěn)定,使患者血壓心率更平穩(wěn);由于胸椎旁神經(jīng)阻滯交感神經(jīng),使其阻滯范圍內(nèi)的容量血管及阻力血管擴張,心臟前后負荷降低,減少回心血量,從而使MAP下降,心率平穩(wěn)。
本研究結(jié)果顯示,七氟烷復合丙泊酚聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的患者MDA顯著低于全麻組患者,SOD水平高于全麻組患者。其中MDA由氧化應激產(chǎn)生,具有較大毒性,同時可反映出細胞受自由基損傷情況。SOD是一種天然的氧自由基清除劑,可產(chǎn)生清除自由基的作用。導致觀察組患者MDA降低,SOD升高的可能原因在于七氟烷復合丙泊酚進入機體后,結(jié)合受體,椎旁神經(jīng)阻滯降低交感神經(jīng),從而抑制腺苷酸環(huán)化酶活性、減少鈣離子內(nèi)流至神經(jīng)末梢,發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用,有效減少了氧化應激反應。在不良反應方面,采用七氟烷復合丙泊酚聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯能夠更好地縮短操作時間,使阻滯時間延長,減少術(shù)后并發(fā)癥等不良反應的發(fā)生。
綜上所述,采用七氟烷復合丙泊酚聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者,可以有效維持血流動力學穩(wěn)定,同時減少氧化應激反應,具有很好的臨床應用價值。