孫紅勇 趙豪杰

河南鄢陵縣人民醫(yī)院外二科 鄢陵 461200

重癥急性胰腺炎占急性胰腺炎的20%～30%，具有起病急驟、病情復(fù)雜多變、病死率高等特點，需及時進(jìn)行引流治療[1]。收集2013-01—2017-12間我院收治的69例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以比較經(jīng)皮穿刺與開腹引流術(shù)的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組69例患者的病史、臨床表現(xiàn)、超聲及CT等影像學(xué)檢查、酶學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)等實驗室檢查結(jié)果均符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。患者均簽署知情同意書。依據(jù)治療方案不同分為2組，開腹組(34例)：男20例，女14例；年齡30～70歲，平均46.30歲。其中膽源性胰腺炎20例，酒精性胰腺炎13例，其他1例。經(jīng)皮穿刺組(35例)：男20例，女15例；年齡31～69歲，平均46.80歲。其中膽源性胰腺炎21例，酒精性胰腺炎12例，其他2例。2組患者基線資料無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法患者入院后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、吸氧、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛解痙、液體復(fù)蘇等常規(guī)治療。開腹組：全麻下經(jīng)中上腹右旁正中切口入腹探查。依據(jù)具體病情采取胰腺被膜切開、胰腺壞死組織清除等方式清除腹膜后滲出物及壞死組織，于胰周及腹膜后留置多管引流。對膽源性胰腺炎患者，應(yīng)同時行膽囊切除、膽總管切開取石和T形管引流。術(shù)后采用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、抗生素、胰酶抑制劑、腸外營養(yǎng)支持等干預(yù)。以生理鹽水沖洗腹腔，觀察引流情況，適時拔管。經(jīng)皮穿刺組：于超聲或CT引導(dǎo)下選取適宜穿刺點及穿刺路徑置管(14F)引流。對于分散或分隔的壞死組織盡量多置管。置管成功后抽盡壞死組織，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。以無菌生理鹽水沖洗被感染的胰腺組織，1次/6～8 h，沖洗3 d后評估引流效果，若全身情況明顯改善則繼續(xù)引流2～4周，密切觀察引流液及引流管情況并記錄，淀粉酶復(fù)常且引流液變清后可拔管[3]。若引流管通暢而全身情況無改善，則中轉(zhuǎn)開腹引流。對膽源性胰腺炎患者，應(yīng)行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開、取石和鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后處理同開腹組。

1.3觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4](1)引流效果和并發(fā)癥(胰瘺、胰周出血、腸瘺)。(2)療效。無效：癥狀、體征加重或無改善，胰周積液擴大或無縮小，淀粉酶等實驗室指標(biāo)無改善。有效：癥狀、體征有所減輕，胰周積液縮小>60%，實驗室指標(biāo)有所改善。顯效：癥狀、體征基本消失，胰周積液消失，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析通過SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以n(%)表示計數(shù)資料(手引流效果及并發(fā)癥)，χ2檢驗。P<0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1引流效果經(jīng)皮穿刺組引流總有效率高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組引流效果比較[n(%)]

2.2并發(fā)癥經(jīng)皮穿刺組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性胰腺炎是多種原因致使胰酶被激活后對胰腺自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎性疾病?？沙霈F(xiàn)不同程度的休克癥狀及心動過速和腹膜炎體征。若未及時治療，病情進(jìn)一步發(fā)展，可引起全身膿毒癥、多器官功能衰竭綜合征等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，增加病死率。及時進(jìn)行引流，清除胰腺壞死組織、控制炎癥進(jìn)一步發(fā)展為基本的治療原則。

開腹引流手術(shù)可有效清除胰腺壞死組織，胰周放置多根引流管利于術(shù)后引流、沖洗和減輕炎癥反應(yīng)。對于有膽道梗阻者，可同期處理膽道疾病。但有報道[5]介紹，開腹引流術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，故存在一定局限性。經(jīng)皮穿刺引流是一種微創(chuàng)引流方式，與開腹引流術(shù)比較，其優(yōu)勢有：(1)操作便捷、費用低廉、創(chuàng)傷小、手術(shù)用時短、安全性高、可重復(fù)治療。(2)超聲引導(dǎo)下多點穿刺置管，有利于引流壞死組織和及時清除腹腔內(nèi)含有細(xì)菌、各種活性酶的滲液，避免細(xì)菌及毒素吸收入血，有利于控制全身炎癥反應(yīng)。(3)多根14F引流管可保證引流通暢，快速恢復(fù)胸腹腔正常壓力，有利于維持各器官功能穩(wěn)定，迅速改善患者臨床癥狀。(4)超聲引導(dǎo)下穿刺更加精準(zhǔn)，有效避免對胰腺周圍組織的損傷，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，有助于改善預(yù)后。

本文資料顯示，經(jīng)皮穿刺組引流總有效率高于開腹組，并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，效果更佳。但需注意：(1)應(yīng)于CT或超聲等影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下選取最近的低位入路，盡可能避開腸管及大血管，減少不必要的損傷。(2)嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范進(jìn)行沖洗。(3)正確應(yīng)用胰酶抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、抗生素及腸外營養(yǎng)支持。(4)對有膽道梗阻者，應(yīng)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。