劉洪勇

河南濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科 濮陽(yáng) 457100

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過(guò)程進(jìn)展緩慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹將闌尾包裹并形成粘連，從而在闌尾周圍形成炎性腫塊或局限性膿腫。穿刺抽膿沖洗或置管引流，雖然有一定效果，但復(fù)發(fā)率高，因此大多需擇期行闌尾切除手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的基礎(chǔ)上，早期闌尾切除術(shù)能及時(shí)消除感染來(lái)源，縮短住院時(shí)間，避免多次復(fù)發(fā)及其引起的并發(fā)癥，具有更為理想的安全性和有效性。2018-10—2019-10間，我們對(duì)收治的52例闌尾周圍膿腫患者分別實(shí)施開(kāi)腹和腹腔鏡闌尾切除術(shù),現(xiàn)對(duì)2種術(shù)式的效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組52例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)B超 或 C T等影響學(xué)檢查符合闌尾周圍膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)有明確轉(zhuǎn)移性右下腹痛史，壓痛等腹膜刺激征明顯。(3)術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比>75%。排除：(1)存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者。(2)合并嚴(yán)重神經(jīng)、呼吸、內(nèi)分泌、循環(huán)、血液等系統(tǒng)疾病。(3)中途退出治療或臨床資料不完整者。患者均簽署治療知情同意書(shū)，并獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。隨機(jī)分為2組，每組26例。開(kāi)腹組：男18例，女8例；年齡22～58歲，平均46.80歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均4.20 d。腔鏡組：男17例，女9例；年齡21～59歲，平均47.20歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均6.12 d。2組患者臨床資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法腔鏡組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)：氣管插管全身麻醉, 患者取頭低足高仰臥位。臍上緣作一1.0 cm的弧形切口,建立人工氣腹,壓力維持12～15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar,鏡下探查腹腔。臍與左髂前上棘連線中、內(nèi)1/3交界處及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方約3 cm處分別作切口置入10 mm Trocar、5 mm Trocar作為操作孔及輔助操作孔。吸凈盆腹腔膿液,充分顯露病灶。應(yīng)用吸引棒仔細(xì)將包裹闌尾的網(wǎng)膜及腸襻分離，并交替進(jìn)行沖洗、吸引、分離,確保視野清晰度。電凝闌尾系膜,近端應(yīng)用可吸收夾夾閉,靠近闌尾側(cè)將系膜剪斷。于闌尾盲腸交界處上1～2枚可吸收夾。距根部0.3～0.5 cm剪斷闌尾，應(yīng)用雙極電凝破壞殘端黏膜。闌尾殘端不進(jìn)行荷包縫合。將闌尾裝入標(biāo)本袋后經(jīng)操作孔取出。紗布蘸凈腹腔液,殘端應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋,視情況病灶處留置引流[2-3]。對(duì)開(kāi)腹組實(shí)施開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及抗生素應(yīng)用時(shí)間。(2)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組患者均順利完成手術(shù)。腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間及術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2并發(fā)癥開(kāi)腹組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例(19.23%)，分別為切口感染2例、腹(盆)腔膿腫1例、粘連性腸梗阻1例和闌尾殘端瘺1例。腔鏡組術(shù)后僅發(fā)生腹(盆)腔膿腫1例(3.84%)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

闌尾周圍膿腫實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)視野受到較大限制，暴露困難，壞死組織和膿液清除的徹底性受到一定影響。同時(shí)術(shù)中腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)損傷大，術(shù)后腸功能恢復(fù)慢[4]。而腹腔鏡闌尾切除術(shù)可借助腹腔鏡視野寬廣的特性，徹底沖洗和吸凈膿液，不受患者體形及闌尾位置影響，對(duì)腹腔內(nèi)鄰近組織及臟器干擾輕，胃腸等功能恢復(fù)迅速，離床活動(dòng)早，加速康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)戳孔的選擇靈活，術(shù)中探查全面，降低誤診率。本次研究結(jié)果顯示，接受腹腔鏡治療的患者除手術(shù)時(shí)間外，其他并發(fā)癥等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于接受開(kāi)腹手術(shù)的患者，表明腹腔鏡闌尾切除術(shù)是安全、可行的。實(shí)施中需注意：(1)闌尾膿腫手術(shù)屬Ⅲ類手術(shù)，切口感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。無(wú)論何種術(shù)式，術(shù)中均應(yīng)重視切口的保護(hù)，以避免被膿液污染。(2)腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾周圍膿腫需要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，而且術(shù)者需具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)。本次樣本量少，加之隨訪時(shí)間有限，今后需增加樣本量和長(zhǎng)期隨訪，不斷完善數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾周圍膿腫的安全性和有效性[5]。