許慶雅

河南靈寶市婦幼保健院產(chǎn)科 靈寶 472500

子宮切口瘢痕憩室是因切口愈合不良導(dǎo)致子宮下段薄弱,切口處內(nèi)膜、肌層及漿膜層呈疝囊樣向外突出,從而形成的一種憩室樣改變。也是剖宮產(chǎn)后常見的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、憩室妊娠、不孕等風(fēng)險(xiǎn)。其中憩室妊娠破裂導(dǎo)致大出血可危及患者生命安全。因此有效預(yù)防和控制該病的發(fā)病率已成為目前產(chǎn)科臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。2016-12—2018-10間，我們對86例擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦分別應(yīng)用單層和雙層連續(xù)縫合子宮切口，旨在探討和分析剖宮產(chǎn)術(shù)中兩種縫合方式對子宮切口瘢痕憩室形成的情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組86例患者均為首次行擇期子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的足月單胎產(chǎn)婦。妊娠前月經(jīng)周期及血紅蛋白正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有子宮手術(shù)史者。(2)合并全身嚴(yán)重器質(zhì)性病變及糖尿病者。(3)隨訪資料不全及存在其他手術(shù)禁忌證者。產(chǎn)婦均簽署治療知情同意書。根據(jù)不同子宮切口縫合方式分為2組，每組43例。對照組：年齡22～37歲，平均27.86歲。體質(zhì)量56～76 kg，平均63.20 kg。孕周37～40周，平均39.06周。觀察組：年齡23～36歲，平均27.40歲。體質(zhì)量57～78 kg，平均64.48 kg。孕周38～40周，平均39.24周。2組產(chǎn)婦基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法[1-2]胎兒娩出后,清理附屬物及宮腔。對照組采用連續(xù)單層縫合子宮切口：應(yīng)用1號可吸收線,先將子宮上下切緣對齊，從一側(cè)子宮切口外側(cè)約0.5 cm處進(jìn)第1針實(shí)施縫合打結(jié)。然后實(shí)施全層連續(xù)性鎖邊縫合，針距及距切緣1.0～1.5 cm。松緊程度適宜,避免縫線過緊、過密影響子宮血運(yùn)。縫至對側(cè)角外約1 cm處進(jìn)行打結(jié)。觀察組采用雙層連續(xù)縫合子宮切口：先將子宮切口肌層全層縫合,再應(yīng)用1號可吸收線進(jìn)行橫向的連續(xù)縫合,針距1.5 cm。切記沿子宮內(nèi)膜切緣(約距切緣1.0 cm)實(shí)施縫合,從而避免將子宮內(nèi)膜縫合入子宮切口。切口肌層全層縫合后再將子宮漿膜層與淺肌層予以往返連續(xù)縫合?？p合時(shí)將膀胱返折腹膜關(guān)閉,從而保持切口的漿膜化。2組術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素48～72 h。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h出血量，及術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)隨訪12個(gè)月，應(yīng)用陰道三維彩色超聲復(fù)查子宮切口瘢痕憩室形成情況(包括瘢痕憩室形成率、憩室容積及憩室肌層厚度)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組患者手術(shù)、血性惡露持續(xù)、肛門排氣恢復(fù)及住院時(shí)間和術(shù)后24 h總出血量等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

注：組間比較，*P>0.05

2.2子宮切口瘢痕憩室形成情況術(shù)后12個(gè)月，觀察組子宮切口瘢痕憩室形成率低于對照組，憩室容積小于對照組，憩室肌層厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組子宮切口瘢痕憩室形成情況

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

隨著我國二孩政策的開放以及剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室的形成風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，其引起的一系列臨床問題日益凸顯[2]。本病經(jīng)彩超及(或)宮腔鏡檢查可早期確診。對于藥物治療無效的患者，根據(jù)其病變嚴(yán)重程度、臨床癥狀及有無生育要求等,可選擇陰式、宮腹腔鏡聯(lián)合或?qū)m腔鏡聯(lián)合陰式等手術(shù)治療,均能改善患者癥狀[3-4]。同時(shí)做好相關(guān)影響因素的早期預(yù)防，對降低其發(fā)病率亦具有重要意義。

目前，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的發(fā)病原因尚未完全闡明，多認(rèn)為與剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)及施術(shù)部位的選擇、剖宮產(chǎn)次、胎數(shù)、剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、體質(zhì)量及剖宮產(chǎn)縫合方式等密切相關(guān)。除了規(guī)范控制剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)指征、科學(xué)把握手術(shù)時(shí)機(jī)、切口位置的合理選擇等措施外，剖宮產(chǎn)術(shù)縫合方式的選擇亦為預(yù)防術(shù)后子宮切口瘢痕憩室發(fā)生的關(guān)鍵之一[5-6]。單層連續(xù)縫合子宮切口，為減少切口積血，縫線相對過密而影響血供及切口對合，加大了缺血壞死形成無效腔等風(fēng)險(xiǎn)。雙層連續(xù)縫合因?yàn)槭箖?nèi)膜層內(nèi)翻向?qū)m腔，肌層與漿膜層對合嚴(yán)密，可保持解剖層次的完整性，從而良好促進(jìn)組織愈合、止血，并幫助子宮等相關(guān)結(jié)構(gòu)實(shí)施重建與塑形等，可有效降低憩室形成的風(fēng)險(xiǎn)。

我們對接受擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的86例產(chǎn)婦，對子宮切口分別應(yīng)用單層連續(xù)縫合和雙層連續(xù)縫合。結(jié)果顯示：應(yīng)用雙層連續(xù)縫合較單層連續(xù)縫合能更好促進(jìn)切口愈合,降低子宮切口瘢痕憩室形成率和減輕瘢痕憩室程度，可作為首選的縫合方法[7]。但本次研究樣本量較少，隨訪時(shí)間不長，且對縫合材料、縫合方式與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室形成間關(guān)系的大樣本前瞻性研究較少，其確切效果仍有待今后進(jìn)一步探索。