謝爽

河南南陽市張仲景醫(yī)院麻醉科 南陽 473000

開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯、術(shù)后疼痛劇烈等特點(diǎn)，選用合適麻醉方法，對確保手術(shù)順利完成、緩解術(shù)后疼痛具有重要意義。選取2017-03—2018-05間在我院行開胸手術(shù)的166例患者作為研究對象，分別予全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯與全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯?，F(xiàn)對兩種方法在開胸手術(shù)中的麻醉及鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組166例患者均符合開胸手術(shù)指征。年齡≤75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無凝血功能障礙，認(rèn)知功能正常。排除伴有嚴(yán)重心、腦血管病變，肝腎功能不全者；穿刺禁忌證者；既往有胸部手術(shù)史者；精神疾病患者；隨訪資料不全者?；颊呔炇鹬橥鈺?。根據(jù)麻醉方法不同分為2組，每組83例。A組：男44例，女39例；年齡39～75歲，平均61.72歲。ASAⅠ級32例，Ⅱ級51例。B組：男47例，女36例；年齡40～75歲，平均62.36歲。ASAⅠ級35例，Ⅱ級48例。組基線資料無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法(1)A組施行全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯：取健側(cè)臥位，選擇并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾。將低頻超聲探頭置于穿刺間隙旁，局麻下進(jìn)行穿刺。采用椎板平面掃描，超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺至椎旁間隙，回抽無血后注入0.4 mL/kg羅哌卡因(0.375%)。(2)B組施行全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯：取健側(cè)臥位，對預(yù)選標(biāo)記處消毒、鋪巾。局麻下以“直路法”穿刺，利用阻力消失法，確認(rèn)針尖抵達(dá)硬膜外腔，置入硬膜外導(dǎo)管，留置4 cm，注入3 mL利多卡因(1%)。2組均采用舒芬太尼、丙泊酚及羅庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中均采用靜吸復(fù)合麻醉維持。若收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則靜脈注射苯福林100 μg。A組術(shù)后應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，B組術(shù)后應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。均于拔管后開啟[1-2]。

1.3觀察指標(biāo)(1)麻醉前(T0)，切皮后15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)平均動脈壓(MAP)。(2)舒芬太尼用量及苯福林使用率。(3)術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h以視覺模擬評分法(VAS)評估安靜及咳嗽狀態(tài)下疼痛程度。分值0～10 分，得分越高疼痛程度越重。

2 結(jié)果

2.1不同時間點(diǎn)MAP變化情況T0時2組MAP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時，2組MAP水平均較T0時降低，但A組較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同觀察點(diǎn)MAP比較

注：與同組間T0時對比，aP<0.05

2.2舒芬太尼及苯福林使用情況A組舒芬太尼用量及苯福林使用例數(shù)均較B組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組舒芬太尼及苯福林使用情況比較

2.3術(shù)后安靜、咳嗽狀態(tài)下疼痛程度術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h，2組安靜狀態(tài)下VAS評分均低于3分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但A組咳嗽狀態(tài)下VAS評分較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后安靜、咳嗽狀態(tài)下VAS評分分)

3 討論

全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯通過硬膜外腔注射阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛緩解疼痛，利于患者早期咳嗽、排痰，預(yù)防呼吸道感染，同時使已萎陷的肺泡擴(kuò)張，加快呼吸流速及改善氧合，改善肺功能。其鎮(zhèn)痛效果已得到臨床普遍認(rèn)可，且在改善心肌供血等方面具有良好效果[3]。但胸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜，硬膜外穿刺成功率不高，且易導(dǎo)致硬膜外血腫、神經(jīng)損傷、圍術(shù)期低血壓等癥狀[4]。全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯采用椎板平面掃描，穿刺過程中可清晰顯示針尖位置，使針尖更加貼近目標(biāo)椎旁間隙，有利于減少麻醉藥物用量，提高定位準(zhǔn)確率和安全性；同時超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯操作次數(shù)少，進(jìn)一步減輕了開胸手術(shù)患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)和術(shù)中血流動力學(xué)的影響，能取得更好的麻醉阻滯效果[5]。更適合于耐受力較差的老年開胸手術(shù)者。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h，2組安靜狀態(tài)下的VAS評分均低于3分，組間無顯著差異，但A組咳嗽狀態(tài)下VAS評分高于B組。2組T1、T2、T3時，MAP水平均低于T0時，但A組高于B組，且A組舒芬太尼用量及苯福林使用例數(shù)均少于B組。表明采用全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯或胸段硬膜外阻滯均能取得良好的鎮(zhèn)痛效果，且全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯在術(shù)后咳嗽狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果更佳。而椎旁神經(jīng)阻滯可進(jìn)一步降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少舒芬太尼用量及苯福林使用例數(shù)，有利于保證手術(shù)順利進(jìn)行，更適合應(yīng)用于開胸手術(shù)。