程磊

河南息縣人民醫(yī)院普外科 息縣 464300

目前，隨著我國綜合診治水平的不斷提升及采用超聲聯(lián)合乳房X線攝影對(duì)乳腺疾病進(jìn)行篩查，更多的臨床腋窩淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌(T1～2N0M0)被發(fā)現(xiàn)，“以最大可耐受創(chuàng)傷的治療，過渡到最小創(chuàng)傷的有效治療” 的乳腺癌外科治療理念已在臨床達(dá)成共識(shí)，其總體預(yù)后水平亦得到顯著改善[1-2]?；仡櫺苑治?017-01—2019-06間在我院接受手術(shù)的76例T1～2N0M0女性乳腺癌患者的臨床資料，以探討美藍(lán)染色法前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組76例患者均經(jīng)術(shù)前觸診、超聲檢查，術(shù)中冰凍切片檢查和術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果確診[3]，并符合臨床T1～2N0M0乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。術(shù)中均應(yīng)用美藍(lán)染色法實(shí)施SLNB術(shù)。排除：(1)擬行保乳手術(shù)的乳腺導(dǎo)管原位癌(DCIS)、多中心乳腺癌、雙側(cè)乳腺癌、炎性乳腺癌、妊娠期乳腺癌。(2)T3、T4腫瘤。(3)有乳房、乳腺、腋窩的手術(shù)史及新輔助化、放療史。患者均簽署知情告知書。將SLNB陰性的38例患者作為觀察組：年齡28～65歲，平均42.3歲。將SLNB陽性的38例患者作為對(duì)照組：年齡27～66歲，平均43.1歲。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法氣管插管全麻，首先行美藍(lán)染色法SLNB：將5 mL 1%美藍(lán)注射于患側(cè)乳暈區(qū)(2～4個(gè)點(diǎn))，適當(dāng)按摩5～10 min。取胸大肌外緣與背闊肌連線間、腋皺褶線下3 cm作切口3～4 cm，逐層切開。循藍(lán)染的淋巴管解剖至腋窩找到SLN。將全部SLN和其周圍少許脂肪組織送病理學(xué)檢查。SLNB陰性的觀察組行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，不行腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)；SLNB陽性的對(duì)照組行Auchincloss根治術(shù)。手術(shù)步驟和質(zhì)量控制均參照有關(guān)文獻(xiàn)實(shí)施[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后第1天疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分：0分為無痛，<3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。(2)術(shù)后第1天檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和IL-8炎性因子水平。(3)末次隨訪，采用QLQ-C30量表評(píng)價(jià)2組手術(shù)前后的生活質(zhì)量：分為軀體、認(rèn)知、社會(huì)、角色、情緒功能5項(xiàng)，每項(xiàng)100分?？偡衷礁弑硎旧钯|(zhì)量越高[6]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后第1天炎性因子水平觀察組術(shù)后第1天的炎性因子水平均明顯低(優(yōu))于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者炎性因子水平比較

2.3手術(shù)前后生活質(zhì)量術(shù)前2組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后觀察組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)前后2組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

評(píng)價(jià)乳腺癌臨床病理學(xué)分期的一個(gè)重要指標(biāo)是腋窩淋巴結(jié) (ALN)有否癌轉(zhuǎn)移。研究證實(shí)，對(duì)臨床ALN陰性的患者，并未從ALND中獲益；而且與ALND比較，SLNB具有并發(fā)癥少和創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，符合“追求最大效益和最小傷害”的現(xiàn)代外科理念[7]。因此，對(duì)于臨床ALN陰性的乳腺癌患者，中國抗癌協(xié)會(huì)指南將SLNB推薦為首選的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。

SLNB適用于臨床T1～2N0M0的早期乳腺癌患者，但對(duì)于以下患者，則不宜行SLNB[5]：(1)擬行保乳手術(shù)的DCIS和多中心乳腺癌、雙側(cè)乳腺癌、炎性乳腺癌及妊娠期乳腺癌。(2)T3、T4腫瘤。(3)有乳房、乳腺、腋窩的手術(shù)史及新輔助化、放療史。

SLNB示蹤劑有核素示蹤劑(99mTc)和染料示蹤劑(美藍(lán)、異硫藍(lán)、專利藍(lán)、納米碳等)兩類。由于美藍(lán)可通過毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，又不會(huì)進(jìn)入血管，而且無需特殊設(shè)備，故尤其適合在基層醫(yī)院普及開展。美藍(lán)僅用于皮下注射，以乳暈區(qū)2～4個(gè)點(diǎn)為宜，注射后適當(dāng)按摩5～10 min。經(jīng)胸大肌外緣與背闊肌連線間、腋皺褶線下作切口，循藍(lán)染的淋巴管在腋窩內(nèi)尋找SLN，然后將SLN及其附帶的少許脂肪組織送病理學(xué)檢查。

對(duì)于SLNB陰性的患者，根據(jù)患者的意愿、術(shù)后化和(或)放療條件等，可個(gè)體化選擇保乳手術(shù)或單純?nèi)榉壳谐g(shù)。對(duì)SLNB陽性的患者，可選擇Auchincloss術(shù)式。

我們對(duì)臨床T1～2N0M0乳腺癌患者首先用美藍(lán)染色法實(shí)施SLNB，然后將SLNB陰性的患者行單純?nèi)榉壳谐g(shù),將SLNB陽性的患者行Auchincloss根治術(shù)。前者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天VAS疼痛評(píng)分及炎性因子水平、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于后者，與有關(guān)依據(jù)的結(jié)果基本一致[8]。充分顯示了對(duì)T1～2N0M0乳腺癌患者實(shí)施美藍(lán)染色法SLNB的優(yōu)越性，是基層醫(yī)院實(shí)施SLNB的理想方法。