唐署峰，肖海龍

（景洪市人民醫(yī)院 麻醉科，云南 景洪 666100）

中國老年化越來越嚴重，每日接受手術的老年患者越來越多，老年人生理機能退變使得股骨頸骨折手術在老年患者中較為常見并呈逐年增多的趨勢。老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，常合并有心血管、肺部等疾病，身體情況差，對麻醉耐受差，只要能夠滿足外科手術操作，麻醉應該盡量選擇對患者影響小的麻醉方法，本研究腰麻聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折手術中應用效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院2016年3月-2018年5月需行股骨頸骨折手術老年患者65 例，具體術式：38 例行人工股骨頭置換術、27 例行全髖置換術，其中男31 例，女34 例，年齡在65～95 歲之間，平均年齡（74±2.8） 歲，體重40～80kg，ASAⅡ～Ⅲ級；所有手術患者64 例脊柱均無手術史及外傷。隨機分為腰麻聯(lián)合股外側皮神經(jīng)組（A 組） 與腰麻對照組（B 組）。A 組33 例，B 組32 例，2 組年齡、性別、體重、手術方式無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 65 例患者按擇期手術要求常規(guī)禁食、禁飲，入室后2 組患者常規(guī)心電監(jiān)護監(jiān)測心率（HR）、監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2），監(jiān)測外周動脈血壓（Bp），有高血壓的患者待開放外周靜脈通路后根據(jù)血壓情況使用烏拉地爾降壓治療,開放外周靜脈通路，靜脈輸注復方電解質液10mL/（kg.hr），手術中根據(jù)出血及體液丟失情況適量靜脈輸注膠體聚明膠肽注射液。A 組在腰麻前10 分鐘，患者取仰臥位，定位髂前上棘內(nèi)、下方各2cm處作標記為進針點，常規(guī)消毒，用5mL 注射器針頭向頭側與皮膚呈600 角的方向呈扇形刺入行股外側皮神經(jīng)阻滯[1]，注入0.3%鹽酸羅哌卡因注射液5mL，觀察10min 患者無不適且股外側皮神經(jīng)阻滯起效后，A 組開始準備腰麻穿刺。B 組選擇單純腰麻穿刺。A，B 2 組均選擇腰麻穿刺單次注藥法，A、B 2 組取患肢在上伸直墊平，健側在下屈膝大腿貼腹側臥位，定位L3～4 椎間隙行腰穿，常規(guī)消毒、鋪洞巾，穿刺部位1%利多卡因注射液2mL局麻，通過局麻穿刺點使用腰麻針行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，見清亮腦脊液后腰穿針注藥口轉向頭側，A組注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液1.8mL+腦脊液1mL，B 組注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2.2mL+腦脊液1mL。觀察5min 患者腰麻起效及患者無不良反應后可以開始準備手術。

表1 患者家屬的不同人口學信息頻率統(tǒng)計（n=70）

表2 A組與B組比較分析

三、觀察指標 根據(jù)語言評價量表（VRS） 5級評分法[2]記錄A、B 2 組腰麻擺放體位時患者疼痛程度；記錄A、B 2 組腰麻過程中血壓、脈搏、心率；記錄A、B 2 組腰麻持續(xù)時間與手術進程關系；記錄A、B 2 組麻醉平面及患者術中出現(xiàn)嘔吐、心慌等情況。

四、統(tǒng)計學方法 采用spss17.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（±s） 表示；組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%） 表示，χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果 A 組在腰麻穿刺擺放體位時，33 例患者有2 例患者疼痛不適；B 組在腰麻穿刺擺放體位時，32 例患者有30 例患者疼痛不適，見表1。A 組患者較B 組患者術中監(jiān)護更為平穩(wěn)，B 組患者在麻醉時、術中心率改變及血壓波動較A 組明顯。A 組患者較B 組患者麻醉平面更低，麻醉時間更長，麻醉并發(fā)癥如惡心嘔吐減少。上述差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

討論 老年患者的心血管功能除受衰老進程的影響外，還常受到各種疾病的損害，在老年人中約50%～65%有心血管疾病，故在評估其心血管功能狀態(tài)時應特別重視其儲備功能，在圍術期要特別注意對心功能的支持、維護和及時處理[3]。腰麻可用于下肢手術麻醉，老年人因血循環(huán)不穩(wěn)定，為防止麻醉平面過高影響血壓和心率，通常需要采用低位腰椎間隙穿刺行腰麻和減少腰麻用藥，腰麻定位L3～4 椎間隙穿刺注藥，腰麻效果維持時間常常在2h 左右。我院老年股骨頸骨折患者手術時長約2.5h 左右，單純行腰麻患者經(jīng)常在手術接近完成時出現(xiàn)疼痛，由于老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變、常合并有心血管疾病、肺通氣儲備功能差等特殊病情，輔用靜脈麻醉將對很多老年患者產(chǎn)生不利影響，例如血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、認知功能障礙或出現(xiàn)麻醉不清醒等。股外側皮神經(jīng)來自第2、3 腰神經(jīng)前支，經(jīng)髂肌前面，在髂前上棘內(nèi)側，穿經(jīng)腹股溝韌帶深面至股部，前支支配大腿前方皮膚感覺、后支支配大腿外側和臀部的皮膚感覺[4]，阻滯股外側皮神經(jīng)可有效減輕股骨頸骨折患者的股部疼痛，股外側皮神經(jīng)阻滯麻醉效果時長約6h。先行股外側皮神經(jīng)阻滯可以減輕股骨頸骨折患者腰麻穿刺體位擺放時疼痛，同時可以減少由疼痛引起的血壓升高、心率增快等并發(fā)癥；股外側皮神經(jīng)阻滯麻醉效果維持時間長，阻滯起效部位與患者手術切口位置大致吻合，可以相對減少腰麻用藥，在腰麻效果不佳時仍可起到術口良好鎮(zhèn)痛效果。同時，聯(lián)合麻醉可以減少術后疼痛及減少惡心嘔吐等并發(fā)癥。

綜上所述，腰麻聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯可以減少單純麻醉并發(fā)癥，減輕患者痛苦，患者接受程度高，能夠很好的應用于臨床工作中。股外側皮神經(jīng)阻滯定位簡單，操作風險低，腰麻聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯可以很好的應用于老年股骨頸骨折手術病人的麻醉在基層醫(yī)院也值得推廣。