王瑾瑞，童宗武，孫 陽(yáng)，盧永新，楊崇猛，高興連

（昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院/云南省玉溪市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 玉溪 653100）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism,SPTH） 是透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH） 升高及甲狀旁腺腺體增生為主要特征，主要癥狀有骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢及血管鈣化等，PTX是難治性腎性SPTH的主要手段[1]。目前有研究發(fā)現(xiàn)[2]，PTH水平是導(dǎo)致高血壓升高的原因之一，其與收縮壓及舒張壓呈正相關(guān)。已有研究證實(shí)高血壓是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響了透析患者的長(zhǎng)期預(yù)后[3]。查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于PTX術(shù)后的研究主要集中在對(duì)透析患者鈣磷代謝的影響，而對(duì)透析患者血壓的影響少有報(bào)告。為此本研究通過(guò)對(duì)我院進(jìn)行PTX術(shù)后的5例患者進(jìn)行隨訪研究，觀察其血壓的變化，了解PTX術(shù)后對(duì)血壓的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 選取2018年1月在玉溪市人民醫(yī)院行PTX的患者共5例，其中男性2例，女性3例；年齡29～65 歲，平均（41.60±14.50） 歲；全為血透患者；病因：慢性腎小球腎炎4名，高血壓腎損害1 名；透析頻次：3次/周，4h/次；透析齡71～139月，平均（100.00±26.29）月。

二、方法 ⑴5例患者均為我院血透中心的透析患者。收集患者術(shù)前1月進(jìn)入透析室測(cè)量的透析前后血壓，記錄患者降壓藥服用情況以及制定的干體重。⑵術(shù)后記錄患者進(jìn)入透析室測(cè)量的透析前后血壓，記錄患者降壓藥服用情況以及制定的干體重。干體重主要依據(jù)患者的透析前、中及后的血壓情況及浮腫情況進(jìn)行調(diào)整。血壓測(cè)量方法：進(jìn)入透析室后，在病人休息區(qū)休息5min后用電子血壓表測(cè)量血壓。透析結(jié)束后，坐位休息5min后測(cè)量血壓。

三、觀察指標(biāo) ⑴比較患者手術(shù)前后干體重及血壓變化情況，分別收集患者術(shù)前1月及術(shù)后1、2、3、4、5、6、7、8及9月的干體重和透析前后的收縮壓、舒張壓及心率。⑵手術(shù)前后降壓藥的使用情況。⑶術(shù)后不良反應(yīng)及癥狀緩解情況。

四、統(tǒng)計(jì)分析 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%） 表示，計(jì)量資料采用（±s） 表示。

結(jié) 果

一、手術(shù)前后患者干體重及血壓變化比較與術(shù)前比較，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，透析后的收縮壓和舒張壓呈下降趨勢(shì)，患者的干體重和透析前后的心率呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表1及圖1-7。

二、手術(shù)前后降壓藥的使用情況 5例患者中，有4例患者術(shù)前使用3聯(lián)降壓藥，其有2例患者分別術(shù)后4月及術(shù)后5月停用降壓藥；1例患者術(shù)后5月停用降壓藥，術(shù)后8月因患者血壓升高，使用1種降壓藥控制血壓；1例患者使用2聯(lián)降壓藥。另一例患者術(shù)前使用2聯(lián)降壓壓，術(shù)后4月停用降壓藥。

三、術(shù)后不良反應(yīng)及癥狀緩解情況 5例患者中有2例患者存在全身皮膚瘙癢，術(shù)后癥狀均明顯緩解。有4例患者存在骨痛，術(shù)后患者骨痛均緩解。其中有一位患者術(shù)前因骨痛難忍長(zhǎng)期服用嗎啡止痛，術(shù)后嗎啡逐漸停用。對(duì)于已存在明顯骨骼畸形無(wú)明顯改善。5例患者中無(wú)1例手術(shù)并發(fā)癥。

討 論

PTH主要由甲狀旁腺主細(xì)胞合成并分泌，屬于堿基多肽類激素，其主要通過(guò)腎、骨骼及小腸調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝。高水平的PTH可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及血管的鈣化，使心血管的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。此外，高水平PTH與透析患者的全因死亡相關(guān)，因此也得到可廣大學(xué)者的關(guān)注。目前PTX術(shù)成為難治性SPTH 的主要治療措施，其療效也得到了大量研究的證實(shí)。馬進(jìn)[5]的研究發(fā)現(xiàn)PTX術(shù)后的患者，血鈣、磷及PTH較術(shù)前明顯下降，生存質(zhì)量得到了明顯的改善。

本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者收縮壓及舒張壓呈下降趨勢(shì)，并且患者服用降壓藥用量減少，說(shuō)明PTH 水平影響患者的血壓水平。Sedighi O[6]發(fā)現(xiàn)PTH 與透析患者的血壓成正相關(guān)，與本文結(jié)果相符。徐涵[7]的研究提到PTX術(shù)可明顯提高透析患者血壓的控制率。有研究顯示[2]可能是因?yàn)镻TH可動(dòng)員骨鈣入血，血中的鈣可沉積在血管壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁硬化；另一方面PTH可激活體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)了血管壁的硬化；在動(dòng)員骨鈣的同時(shí)也伴有Na+入血，可加重機(jī)體水鈉潴留；此外，PTH 可激活RAAS系統(tǒng)，也可作用于腎上腺球狀帶促進(jìn)鹽皮質(zhì)激素的釋放；以上因素共同促進(jìn)PTH升高血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，PTH與高血壓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，其機(jī)制可能是通過(guò)影響腎素血管緊張素通路而影響血壓[8]。術(shù)后患者的干體重增加，與沈英的研究結(jié)果一致[9]?？赡芘c術(shù)后患者皮膚瘙癢、骨痛等臨床癥狀緩解，睡眠質(zhì)量提升及飲食改善相關(guān)。Chen C.等人[10]提到PTX術(shù)后，PTH明顯降低，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也得到明顯的改善。本次研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者心率逐步升高，其原因尚未查到相關(guān)報(bào)告，還有待進(jìn)一步證實(shí)。PTX術(shù)后患者的皮膚瘙癢及骨痛癥狀得到明顯緩解，這與現(xiàn)有研究結(jié)論一致。

表1 手術(shù)前后患者干體重及血壓變化比較（±s）

表1 手術(shù)前后患者干體重及血壓變化比較（±s）

狀態(tài)術(shù)前1月術(shù)后1月例數(shù)55干體重（kg）50.51±6.61 50.29±6.43透后心率（次/min）143.46±16.46 84.57±6.61 78.52±9.33 143.71±21.44 81.95±6.43 82.19±9.81 144.14±20.03 84.89±18.95 83.27±16.67 142.70±21.43 84.62±18.59 86.30±12.17 147.88±23.52 81.92±19.34 87.33±14.49 137.29±20.25 82.26±18.16 84.48±11.59 135.52±16.67 82.50±18.64 93.82±17.18 133.06±15.90 80.44±13.72 91.89±12.52 130.69±17.42 79.38±14.79 93.72±16.57 136.34±22.06 82.87±18.45 93.43±11.63透前收縮壓（mmHg）透前舒張壓（mmHg）透后收縮壓（mmHg）術(shù)后2月術(shù)后3月術(shù)后4月術(shù)后5月術(shù)后6月術(shù)后7月術(shù)后8月5555555 50.12±5.96 50.52±5.99 51.15±5.91 51.75±5.92 52.25±6.66 52.47±6.47 53.18±6.63術(shù)后9月5 53.14±6.73透前心率（次/min）79.64±8.74 83.03±9.63 81.62±8.82 83.19±7.94 82.14±8.46 83.29±9.31 89.34±14.61 87.99±11.65 87.84±12.31 87.79±11.77透后舒張壓（mmHg）134.96±18.63 79.66±8.89 137.80±20.25 81.65±9.34 132.77±17.35 83.52±12.70 125.97±15.64 81.03±10.59 123.67±14.78 79.30±12.79 121.69±13.70 79.03±12.17 122.24±16.50 79.20±10.19 120.13±18.07 77.89±9.88 118.43±15.92 77.08±8.61 118.81±19.15 77.63±13.19

該研究結(jié)果對(duì)提高PTX術(shù)后患者的血壓及干體重的管理有一定的指導(dǎo)意義。但仍存在不足，本文例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，不排外特例對(duì)結(jié)果的影響，仍期待后續(xù)研究。

綜上，PTX術(shù)后的透析患者，我們應(yīng)關(guān)注患者的血壓及干體重，以便及時(shí)調(diào)整降壓藥及干體重，提高透析質(zhì)量。