岳林琳 玄桂英 張翠萍 王 波 劉文鳳 賀敬超 時永利 邵佳嫻

1濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院,濰坊，261053；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診部,濰坊，261053；3中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100872

近年來，在分級診療實施的過程中，各地探索形成了一些頗具特色的模式，為推動分級診療制度的落實積累了許多寶貴的經(jīng)驗。但毋庸諱言，我國分級診療各方主體的參與合力尚未完全發(fā)揮出來，分級診療實踐與制度的預(yù)期目標(biāo)相比尚有較大的差距，如何激發(fā)分級診療各方主體的參與積極性，形成實踐層面的有效治理模式[1]，是分級診療實施中面臨的最大挑戰(zhàn)。黨的十九屆四中全會提出要“堅持和完善中國特色社會主義制度、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”，為我國進(jìn)一步完善分級診療制度建設(shè)和實踐提供了思路和契機。

1 治理視閾下分級診療的內(nèi)在邏輯辨析與反思

1.1 治理的內(nèi)涵與應(yīng)用領(lǐng)域

全球治理委員會對治理的經(jīng)典定義為：治理是或公或私的個人和機構(gòu)管理共同事務(wù)的諸多方式的總和，它是使相互沖突或不同利益得以調(diào)和并采取聯(lián)合行動的持續(xù)過程[2]。①治理是政府與社會力量通過合作的方式組成的網(wǎng)狀管理系統(tǒng)[3]。治理中，具有共同價值取向的多個主體參與解決某一公共問題，這些參與主體構(gòu)成了一個多中心的公共行動體系。②所有參與主體盡管基于共同的價值追求進(jìn)入到一個行動網(wǎng)絡(luò)之中，但不同主體均面臨有限理性的先天不足，僅憑一己之力難以達(dá)成既定的解決公共問題的目標(biāo)。對政府部門而言，治理意味著從統(tǒng)治到掌舵的變化，對非政府部門而言，治理則意味著從被動排斥到主動參與的變化[4]。③治理過程往往是一個重復(fù)博弈的過程，因而各參與主體所采取的最有利的策略是互惠合作策略。

治理理論已成功地應(yīng)用于諸多社會領(lǐng)域[5]，基于共同價值追求的治理參與者只有通過不斷地交流對話、平等協(xié)商、相互尊重、自我約束、相互合作，才能將每一位行動者都鎖定在利害相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)中，減少任何一方的機會主義行為的動機，從而優(yōu)化公共問題治理過程。因而，只要涉及多方主體共同參與的事務(wù)，治理理論就可以很好地發(fā)揮其作用。

1.2 治理視閾下分級診療的價值目標(biāo)與內(nèi)在邏輯

1.2.1 分級診療的價值目標(biāo)。分級診療是一項基于多方主體參與的重要的制度安排，政府、醫(yī)保部門、各級醫(yī)療機構(gòu)和患者是分級診療行為網(wǎng)絡(luò)中的主要參與者。分級診療的價值目標(biāo)是通過系列制度的安排和各方主體的合作，營造“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的有序就醫(yī)格局。這一共同價值目標(biāo)盡管是政府主動做出的選擇，但也與其他各方主體的價值追求密切相關(guān)。

對于醫(yī)保部門而言，近年來面臨醫(yī)療費用不斷上漲的壓力，據(jù)統(tǒng)計，2012年之前，職工醫(yī)保醫(yī)療費用支出年均增幅20%以上，其中2010年增幅超過30%[6]。國家醫(yī)療保障局2019年發(fā)布的《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2018年，職工醫(yī)保參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)住院3084萬人次，比上年增長9.7%，職工醫(yī)保醫(yī)療費用持續(xù)增長，如2018年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用為12140億元，比上年增長26.9%。因此，通過積極參與并推動分級診療的落實來達(dá)到降低醫(yī)保費用支出是醫(yī)保部門的主要行為動機。

對于醫(yī)療機構(gòu)而言，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療的動力是不同的。一級(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))和二級醫(yī)療機構(gòu)通過“基層首診和上下聯(lián)動”制度安排，可以留住病源，增加經(jīng)營收入，參與分級診療的動力相對是比較充足的。三級醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療的動力盡管普遍不足[7-8]，但分級診療是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項制度安排，是自上而下推動落實的一項政治任務(wù)，我國絕大多數(shù)三級醫(yī)療機構(gòu)是公立醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)療機構(gòu)績效考核指標(biāo)由政府制定，因而按政府要求積極參與分級診療成為三級醫(yī)療機構(gòu)的主要價值目標(biāo)。

對于居民而言，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣、基本醫(yī)保差別化比例報銷的實施以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平的提升，居民“小病大看”的非理性就醫(yī)觀念也會逐漸轉(zhuǎn)變。畢竟受“看病難、看病貴”影響最大的還是需要就醫(yī)的居民。這樣居民的價值目標(biāo)與政府、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保部門的價值目標(biāo)會逐漸趨向一致。

1.2.2 治理視閾下分級診療的內(nèi)在邏輯。分級診療實施較好的發(fā)達(dá)國家，無論是NHS醫(yī)保體系下的英國、SHI醫(yī)保體系下的德國，還是以HMO商保體系為主的美國，均以各方主體之間的良性互動為基礎(chǔ)。對我國而言也是如此，無論各地探索構(gòu)建的分級診療模式具備何種地方特色，均離不開“政醫(yī)?；肌彼姆降膮⑴c和良性互動。治理與分級診療因而具有內(nèi)在的邏輯自洽性和利益關(guān)系處理的一致性。①二者的價值目標(biāo)是一致的，均是在涉及多方主體參與的情況下，通過信任和協(xié)調(diào)兩大機制的運用[9]，最大限度地均衡和實現(xiàn)各方主體的利益訴求。②分級診療的工具選擇包含在治理的工具箱中。治理是一種與等級制和市場化相對的新型治理機制[10]，在網(wǎng)絡(luò)化治理模式下,政府更多地依賴各種伙伴關(guān)系、協(xié)議和同盟所組成的網(wǎng)絡(luò),而非傳統(tǒng)意義上的公共雇員來從事并完成公共事業(yè)[11]。因而，除了政府和市場常用的治理工具，如規(guī)范和制度的供給、契約的簽訂和實施，磋商、協(xié)議、自我管理等工具也被引入到分級診療過程之中。③二者的運作機制具有同一性。分級診療面臨的困境與治理理論構(gòu)建的背景高度同一，均涉及多方主體參與，面臨“集體行動的困境”、協(xié)調(diào)不足、“搭便車”等諸多類似的問題，且社會資本在二者的治理過程中均起著重要的作用。因而，從治理理論的視角來觀察并分析我國分級診療制度構(gòu)建和實踐過程，更符合分級診療運行的內(nèi)在邏輯和運行軌跡。

1.3 治理視閾下分級診療的反思

在政府的主導(dǎo)下，參與分級診療各方主體的共同價值目標(biāo)基本是一致的，這也是參與各方能有效合作的前提。但從“經(jīng)濟人”的角度來看，參與各方又具有各自的利益，在追求共同利益的過程中也必然存在一定的利益分歧和沖突。

1.3.1 分級診療制度體系內(nèi)部協(xié)調(diào)性不足。分級診療制度體系是由規(guī)范不同主體行為的多層面制度構(gòu)成的綜合體系，不同制度分別對某個層面的分級診療事務(wù)進(jìn)行引導(dǎo)和規(guī)范。經(jīng)梳理，我國分級診療制度體系包含醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)功能定位、分級診療病種規(guī)劃等12個方面的內(nèi)容[12]。良好的治理水平需要這些不同層面的制度相互支撐，共同發(fā)揮制度的合力。然而，現(xiàn)實情況是分級診療制度體系內(nèi)部經(jīng)常面臨各種沖突，協(xié)調(diào)性不足，影響了分級診療的治理效能。①分級診療制度的順利實施要求對各層級醫(yī)療機構(gòu)的功能進(jìn)行準(zhǔn)確定位，以達(dá)成分工明確，合作良好的協(xié)作目標(biāo)。國務(wù)院2016年發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》對此有明確的規(guī)定。但實際情況是，由于各種醫(yī)療資源投入不足，大醫(yī)院仍然需要靠經(jīng)營收入來維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。財政部、發(fā)展改革委、人力資源和社會保障部、民政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》明確規(guī)定了政府對公立醫(yī)院規(guī)劃內(nèi)基本建設(shè)、設(shè)備購置、離退休人員、重點學(xué)科發(fā)展和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)等方面的補助政策，但以2016年為例，上述幾項政府投入占該項支出總額的比重分別為33.98%、14.33%、67.01%、21.86%和21.78%，其余缺口均由公立醫(yī)院自己承擔(dān)[13]。這樣，要求大醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)的政策目標(biāo)就與大醫(yī)院自身的建設(shè)和發(fā)展目標(biāo)相沖突。②規(guī)范分級診療不同參與主體行為關(guān)系的制度缺協(xié)調(diào)性?！叭t(yī)聯(lián)動”的格局下，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥各有自己的利益和委托人，對行為約束的制度往往分散在不同的部門之中，難以形成制度協(xié)調(diào)的合力。③分級診療制度的構(gòu)建和實施，涉及多方主體行為的調(diào)整，舊有制度的“路徑依賴”特征會阻礙分級診療制度的創(chuàng)新，在不同參與方制度創(chuàng)新進(jìn)度不一的情況下，制度之間的不協(xié)調(diào)問題就會凸顯出來。

1.3.2 醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療的動力不足。分級診療格局的形成需要相關(guān)主體在共同價值目標(biāo)的引導(dǎo)下，適當(dāng)取舍，主動參與分級診療治理過程。然而，醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療的動力普遍表現(xiàn)不足。①大型公立醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療的動力不足。自1985年開始，衛(wèi)生部提出醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革也要遵循市場化方向的思路并得到國務(wù)院支持之后，盡管大型公立醫(yī)療機構(gòu)被賦予了“公益性”的角色期待，但其實際的運營機制是市場化的，即自我發(fā)展，自負(fù)盈虧，需要自己想辦法賺錢來生存和發(fā)展。職工的薪酬福利和醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r取決于醫(yī)院賺錢能力的大小。大型公立醫(yī)院過去的收入主要由3個方面構(gòu)成，即醫(yī)療收入、藥品收入和財政補貼。新醫(yī)改之后，藥品加成被逐步取消，大型公立醫(yī)院的收入由3個來源變?yōu)榱?個來源。在財政補貼占大型公立醫(yī)院總收入比例偏低的情況下，為了生存和發(fā)展，通過擴大規(guī)模和吸引病源來增加醫(yī)療收入成為大型公立醫(yī)院的必然選擇。這與分級診療的制度愿景是相悖的，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)來暢通雙向轉(zhuǎn)診的通道也往往停留于制度層面而難以落實下去。②基層醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療的動力同樣不足。新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物制度、藥品零差價和收支兩條線管理制度，以保證基層醫(yī)療的公益性。對于基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員來說，盡管沒有了工作方面的壓力，但同樣也失去了工作的動力。因為現(xiàn)有的績效管理制度，無法發(fā)揮“獎優(yōu)罰劣”的激勵機制[14]，在“干多干少一個樣”的情況下，多干不如少干。醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療的動力不足，使得分級診療體系中的重要參與者——醫(yī)療服務(wù)提供者的行為呈現(xiàn)碎片化特征，缺乏必要的行動意愿。

1.3.3 醫(yī)保機構(gòu)引導(dǎo)分級診療的合力不足。分級診療治理體系中，醫(yī)保機構(gòu)作為政府部門，要通過醫(yī)保制度建設(shè)和落實來推動分級診療實施；同時作為參保人的代言人，還要通過系列具體政策引導(dǎo)居民積極參與分級診療過程。因而，盡管分級診療治理體系中各主體地位平等，但醫(yī)保部門應(yīng)該發(fā)揮更大的作用。醫(yī)保部門在推動分級診療實施中的作用，一是通過醫(yī)保支付方式的改革來約束和引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)的行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長并保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；二是通過經(jīng)濟手段引導(dǎo)參保患者的就醫(yī)行為，助推形成合理有序的就醫(yī)格局。然而近年來這兩個方面均未達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，原因在于公立醫(yī)院參與醫(yī)保支付方式改革的動力不足，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)尤其是大型醫(yī)療機構(gòu)相比處于被動地位，面對一對多(一個醫(yī)保機構(gòu)面對眾多醫(yī)療服務(wù)機構(gòu))的博弈格局，醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的控制和監(jiān)管頗有力不從心之感，近年來時有發(fā)生的醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為就說明了這一問題。此外，由于收入水平的提高，不同級別醫(yī)療機構(gòu)差別不大的報銷比例對居民而言約束力太小，在非理性就醫(yī)觀念的引導(dǎo)下，“小病大治”、“過度治療”愈演愈烈，現(xiàn)實當(dāng)中則體現(xiàn)為大量患者涌入大醫(yī)院的無序就醫(yī)狀態(tài)。醫(yī)保機構(gòu)引導(dǎo)分級診療的能力不足，醫(yī)保的精細(xì)化管理水平不高，導(dǎo)致醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)供方和需方的行為無法進(jìn)行有效引導(dǎo)和整合，其黏合二者的合力功能尚未充分發(fā)揮出來。

1.3.4 患者診療就醫(yī)的理性認(rèn)知能力不足?；颊呤菂⑴c分級診療治理體系的重要因素，有效治理效能的發(fā)揮需要患者具備理性就醫(yī)認(rèn)知能力。然而，受諸多因素影響，很多患者診療就醫(yī)的理性認(rèn)知能力不足，影響了分級診療的順利推進(jìn)。其不足主要表現(xiàn)為：其一，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力不信任，其主要原因來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力的不足，也有經(jīng)濟層面和醫(yī)保制度層面的原因。其二，隨著居民健康需求的日益提升，對自身的健康期望也呈現(xiàn)出非理性認(rèn)知的特征，小病大治、迷信高精尖服務(wù)和高價藥品、過度用藥和過度治療、對死亡缺乏理性認(rèn)知等均導(dǎo)致了居民傾向于去大醫(yī)院診療就醫(yī)，造成就診秩序的無序和混亂，也造成了醫(yī)療資源的極大浪費。而一些無良媒體和個別醫(yī)務(wù)工作者的不當(dāng)宣傳和引導(dǎo)，對居民非理性就醫(yī)則起到了推波助瀾的作用。

2 治理視閾下健全分級診療的對策

如上述，分級診療是一個多方主體參與的治理過程，治理視閾下要推動分級診療的順利實施，需要遵循治理的邏輯和規(guī)律，引導(dǎo)分級診療各方主體共同參與，合作治理。

2.1 協(xié)調(diào)并發(fā)揮不同層面分級診療制度的合力

分級診療是一個由不同層面制度構(gòu)成的制度體系，治理的核心在于合作，以最大程度發(fā)揮制度合力。要協(xié)調(diào)并發(fā)揮不同層面分級診療制度的合力。①需要自上而下對現(xiàn)有的分級診療制度體系進(jìn)行梳理和審查，地方的分級診療制度構(gòu)建，必須與中央的各項制度保持高度一致，不能搞“上有政策、下有對策”，或為了地方和部門利益隨意變通分級診療制度的構(gòu)建和實施。②要協(xié)調(diào)好醫(yī)保局及衛(wèi)健委在分級診療中的作用。作為大部制改革深入推進(jìn)而成立的機構(gòu)，這兩個部門在分級診療中具有綜合協(xié)調(diào)的功能。醫(yī)保局和衛(wèi)健委分別作為醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)的政府主管部門，其制度的構(gòu)建和實施一定要嵌入治理的理念，相互磋商，共同破解分級診療中的難題。③制度的構(gòu)建和實施涉及到利益的分配和再分配。因此任何一項分級診療制度的構(gòu)建和實施，必須充分考慮各方的利益，考慮到各地的實際情況，脫離各地實際，忽視各方利益的政策，必然會引發(fā)質(zhì)疑和沖突。

2.2 協(xié)調(diào)形成不同醫(yī)療機構(gòu)利益共享的合作格局

分級診療治理，只有協(xié)調(diào)好不同醫(yī)療機構(gòu)間的利益關(guān)系，在不同醫(yī)療機構(gòu)間形成利益共享的合作格局，治理主體間的合作關(guān)系才能穩(wěn)定持久。①完善大型公立醫(yī)院的補償機制，按財政部等部門2009年發(fā)布的《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》的規(guī)定，逐步增加政府對大型公立醫(yī)院的財政投入，理順醫(yī)療服務(wù)價格，逐漸構(gòu)建起精細(xì)化的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績效評價體系，合理補償醫(yī)療服務(wù)收費。習(xí)近平總書記強調(diào)，要毫不動搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，公立醫(yī)療機構(gòu)要體現(xiàn)公益性，自然不能像市場組織那樣以利益最大化為目標(biāo)，合理的利益補償機制必須同步跟上。唯有如此，大型公立醫(yī)療機構(gòu)才會減弱“跑馬圈地”和虹吸周邊醫(yī)療資源來壯大自己的逐利動機，認(rèn)真參與分級診療過程。②充分調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療的積極性。要改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核制度、薪酬制度、職稱晉升制度、繼續(xù)教育制度和人才的合理流動制度，不斷縮小基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者與大型公立醫(yī)療機構(gòu)工作人員的收入差距，引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源逐步向基層下沉，奠定基層首診的堅實基礎(chǔ)。只有充分考慮并保障大型醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的合理利益，才能推進(jìn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同；才能協(xié)調(diào)不同醫(yī)療機構(gòu)間的利益關(guān)系，形成不同醫(yī)療機構(gòu)利益共享的合作格局。

2.3 協(xié)調(diào)形成醫(yī)保患之間良性互動的治理格局

醫(yī)保部門是聯(lián)結(jié)醫(yī)療機構(gòu)和患者的紐帶，也是通過支付方式的精細(xì)化管理來引導(dǎo)、調(diào)整和控制醫(yī)療機構(gòu)和患者行為，助推分級診療秩序形成的重要力量。要協(xié)調(diào)形成醫(yī)?；贾g良性互動的治理格局，①隨著“強基層”目標(biāo)的逐漸實現(xiàn)，以及二級和三級公立醫(yī)療機構(gòu)補償機制的完善，可嘗試逐步取消二級和三級醫(yī)療機構(gòu)的門診，并通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源的調(diào)配和整合，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，進(jìn)而引導(dǎo)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行首診。②完善基本醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮其引導(dǎo)醫(yī)患雙方積極參與分級診療的杠桿作用。為此，需要更新醫(yī)保支付方式的預(yù)算理念，逐步實現(xiàn)從后付制到預(yù)付制的轉(zhuǎn)變；要不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式的精細(xì)化管理，從單病種付費向按病種分值付費(中國版的DRGs)再到GRGs，全面推開；要協(xié)同支付，形成各支付方式合作共治的支付格局[15]。③鑒于居民因為收入增長而對于不同醫(yī)療機構(gòu)差別化報銷比例的不敏感，可考慮逐步增加門診報銷限額，引導(dǎo)患者利用基層醫(yī)療機構(gòu)的門診就醫(yī)，相應(yīng)地逐步減少個人年度住院支出。只有醫(yī)?；既呙芮信浜希嗷ズ献?，才能提升分級診療治理的績效水平。

2.4 引導(dǎo)居民積極參與分級診療治理過程

居民的就醫(yī)選擇是形成分級診療秩序的重要變量。只有具備理性的就醫(yī)觀，居民才能積極參與分級診療治理過程，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)間的良性互動。除了通過上述制度層面的調(diào)整引導(dǎo)居民理性就醫(yī)，通過宣傳向居民普及健康的內(nèi)涵和理性就醫(yī)的理念更是不可或缺。①充分利用新聞媒體和各種社會組織向居民普及健康的相關(guān)知識和理性就醫(yī)的觀念。引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)并正確認(rèn)識健康的構(gòu)成要素、醫(yī)療在健康構(gòu)成要素中的占比、預(yù)防和健康管理的重要意義、過度醫(yī)療的危害等，培養(yǎng)居民樹立理性的就醫(yī)觀和正確的生死觀。②嚴(yán)厲打擊無良媒體和一些非法醫(yī)療機構(gòu)的虛假宣傳，降低居民就醫(yī)的不合理預(yù)期。唯有如此，才能培養(yǎng)居民理性健康的就醫(yī)觀，引導(dǎo)其積極參與分級診療的治理過程。

3 結(jié)論

只有整合各參與主體的力量，才能實現(xiàn)從當(dāng)前各方參與主體行動協(xié)調(diào)不足到共同合作參與治理的轉(zhuǎn)變，最終達(dá)到分級診療的預(yù)期目標(biāo)。然而，治理理論也不是全能的，該理論只是為公共產(chǎn)品供給在面臨政府官僚制和市場經(jīng)濟體制能力不足的情況下所提供的一種更為合適的工具選擇，該政策工具通過信任和協(xié)調(diào)兩大機制的運行，對多中心主體共同關(guān)注的公共事務(wù)進(jìn)行治理，通過協(xié)調(diào)和整合多方參與者的行為動機和利益關(guān)系，最終提升公共事務(wù)治理的績效水平?，F(xiàn)實的公共事務(wù)關(guān)系非常復(fù)雜，如分級診療涉及多方主體的價值取向和利益關(guān)系調(diào)適，僅靠信任和協(xié)調(diào)機制的運作恐怕難以達(dá)到預(yù)期的效果。政府作為分級診療的主導(dǎo)者，其在分級診療體系中的作用依然非常重要，不可或缺，在分級診療治理“失敗”的地方，政府依然要承擔(dān)“元治理”的角色。