段忠玉 鄭 進(jìn) 吳柯楠

1云南中醫(yī)藥大學(xué)國際教育學(xué)院，昆明，650500； 2云南民族大學(xué)云南省民族研究所，昆明，650504； 3云南中醫(yī)藥大學(xué)民族醫(yī)藥學(xué)院，昆明，650500；4云南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，昆明，650500

醫(yī)學(xué)人類學(xué)將健康與疾病作為一對重要的文化范疇加以考察，對病因的解釋因文化不同而有著相異的說法。醫(yī)學(xué)人類學(xué)家認(rèn)為疾病是人們通過文化透鏡產(chǎn)生的認(rèn)識，并非純粹的客觀存在，其主要圍繞如何定義與處理文化的問題而展開，更多地把疾病放在人們所處的社會文化場域中加以考慮和理解。而西方醫(yī)學(xué)在一定的條件下，則是將致病因素作為首先考慮的問題，更多地認(rèn)為細(xì)菌、病毒、炎癥等是人體生病的原因[1]。有鑒于此，課題組于2018年7-8月在云南省西雙版納傣族自治州中緬、中老邊境的口岸打洛鎮(zhèn)和磨憨鎮(zhèn)，對傣泰民族境外邊民到我國就醫(yī)的情況進(jìn)行田野調(diào)查。調(diào)查主要采用普查和重點走訪相結(jié)合的方式，從醫(yī)學(xué)人類學(xué)的視角對中緬、中老邊境傣泰民族的醫(yī)療體系構(gòu)成進(jìn)行介紹，圍繞其醫(yī)療實踐展開討論，分析引導(dǎo)境外邊民跨境醫(yī)療選擇的客觀現(xiàn)實和內(nèi)在文化邏輯。

1 跨境傣泰民族的醫(yī)療實踐

美國醫(yī)學(xué)人類學(xué)家亞瑟·凱博文將一個文化內(nèi)的醫(yī)療體系分為相互依存、相互關(guān)聯(lián)的三個層面：專業(yè)、大眾和民間[2]。而喬治·福斯特和安德森將醫(yī)療體系分為非西方與西方兩種醫(yī)療體系，并將非西方醫(yī)療體系的疾病病因觀念分為自然論和擬人論[3]。邊境地區(qū)在地理位置上具備特殊性，生活于此的傣泰民族處于特殊的邊境醫(yī)療衛(wèi)生體系之中。根據(jù)凱博文和福斯特的理論模式，筆者將可供磨憨、打洛口岸跨境傣泰民族選擇的醫(yī)療資源歸為兩類：傳統(tǒng)醫(yī)療和現(xiàn)代醫(yī)療。其中傳統(tǒng)醫(yī)療主要包括民族醫(yī)療、民間草藥治療及民間儀式治療；現(xiàn)代醫(yī)療以西醫(yī)為主，醫(yī)務(wù)人員具有專業(yè)醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，有效運用現(xiàn)代診療儀器設(shè)備等[2]。在全球化背景下，現(xiàn)代醫(yī)療得到廣泛認(rèn)可并且占有較主要地位，但同時，傳統(tǒng)醫(yī)療在民間依舊發(fā)揮著難以替代的重要作用。

1.1 打洛鎮(zhèn)跨境傣泰民族的醫(yī)療實踐

打洛鎮(zhèn)位于勐海縣西南部，與緬甸接壤，是昆洛公路的末端，其鎮(zhèn)政府駐地距離緬甸撣邦勐拉縣城僅有3公里，是我國通向東南亞國家最便捷的通道，也是距離最近的內(nèi)陸口岸。全鎮(zhèn)轄5個村委會56個自然村，山區(qū)面積占全鎮(zhèn)面積的94.75%。截至2016年年末鎮(zhèn)內(nèi)有8105戶，常住人口26843人，其中農(nóng)業(yè)人口19638人[4]。打洛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、各級衛(wèi)生室在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中占有主導(dǎo)地位，民間醫(yī)生的參與相對較少。據(jù)打洛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2018年統(tǒng)計，全鎮(zhèn)共有7所村衛(wèi)生室，19名鄉(xiāng)村醫(yī)生。打洛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院始建于1956年，占地面積達(dá)9179.9平方米，有48個編制崗位，以提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)為主，服務(wù)輻射緬甸第四特區(qū)勐拉，承擔(dān)多發(fā)病、常見病的門診及住院診治工作。中心衛(wèi)生院的傣醫(yī)館比較有特色，傣醫(yī)館成立于2013年，設(shè)置傳統(tǒng)治療室、康復(fù)室、熏蒸室、熏洗室、睡藥室等。2017年傣醫(yī)館接診2199人次,其中外籍人員就診186人次，主要以治療關(guān)節(jié)疼痛為主。隨著政府投入的增大，衛(wèi)生院不斷完善中傣醫(yī)藥服務(wù)的基礎(chǔ)建設(shè)和能力建設(shè)，全面提升衛(wèi)生院中傣醫(yī)藥綜合服務(wù)能力和水平，擴(kuò)大中傣醫(yī)藥在當(dāng)?shù)厝罕娭械挠绊憽?/p>

民間也存在一些治療骨傷的草醫(yī)，但很有名的不多。例如，在中緬邊境的打洛鎮(zhèn)勐景來村，一位97歲高齡的摩雅(西雙版納州傣族對醫(yī)生的稱呼)巖某(為保護(hù)所涉及個人的隱私，本文遵循人類學(xué)民族學(xué)慣例，對人名進(jìn)行了化名處理)，年輕時給人治病，在整個打洛很有名氣。他懂很多草藥，會號脈和推拿治療，還會口功治療(治療疾病時，傣族摩雅口中念念有詞，并結(jié)合草藥或其他治療手段祛除疾病的方法)。但如今他患了痛風(fēng)，活動已不太方便。

1.2 磨憨鎮(zhèn)跨境傣泰民族的醫(yī)療實踐

磨憨鎮(zhèn)隸屬勐臘縣，與老撾磨丁口岸接壤。磨憨鎮(zhèn)下轄6個村委會，總?cè)丝?4531人，總戶數(shù)達(dá)5247戶，其中農(nóng)業(yè)戶3536戶[5]。磨憨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立于1952年，是磨憨口岸唯一的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著該地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)。據(jù)磨憨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2018年統(tǒng)計，衛(wèi)生院共有病床33張，職工53人，基本上以現(xiàn)代醫(yī)療手段進(jìn)行疾病的診斷治療。由于資金缺乏、人才流失等原因，衛(wèi)生院雖然規(guī)劃了傣醫(yī)館服務(wù)項目，但傣藥床等相關(guān)設(shè)備無法購置，因此傣醫(yī)館暫時還處于暫停服務(wù)的狀態(tài)。雖然衛(wèi)生院目前存在醫(yī)療設(shè)備設(shè)施缺乏、醫(yī)療服務(wù)能力不足等諸多困難，但衛(wèi)生院的工作人員在接診境內(nèi)外患者時、都盡職盡責(zé)。衛(wèi)生院各級村衛(wèi)生室也會聘用部分鄉(xiāng)村醫(yī)生。相比較而言，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源比老撾完善豐富，老撾邊民也更傾向于來我國醫(yī)治。

磨憨鎮(zhèn)是一個以傣族為主、多民族聚居的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，民間摩雅也是整個磨憨邊境醫(yī)療體系中的重要組成部分。來自磨憨鎮(zhèn)尚岡村小龍哈村小組的民間摩雅波某接診過不少境外患者。他擅長治療風(fēng)濕、肝炎、關(guān)節(jié)炎、半邊癱等，每天接診大概3、4個患者，曾受到衛(wèi)生院的聘用。對于肝炎的治療，他用口功，也讓患者服用草藥。

從打洛及磨憨兩鎮(zhèn)的田野調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，兩地現(xiàn)代與傳統(tǒng)醫(yī)療交織并存，但現(xiàn)代醫(yī)療占據(jù)更重要的地位，現(xiàn)代醫(yī)療是邊民的主要醫(yī)療選擇。作為兩地規(guī)模最大的區(qū)域性醫(yī)療中心，兩地中心衛(wèi)生院基本都以現(xiàn)代醫(yī)療手段作為主要醫(yī)療業(yè)務(wù)，雖然都開展了相關(guān)傣醫(yī)藥的特色服務(wù)，但遠(yuǎn)不及現(xiàn)代醫(yī)療的影響力及作用力。相比內(nèi)陸地區(qū)，邊境地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境更為復(fù)雜，面臨著醫(yī)療設(shè)備不足、人才缺乏、語言溝通不便等多種突出問題，這在一定程度上為傳統(tǒng)民族民間醫(yī)療的存續(xù)提供了更大的空間。加之生活于此的傣泰民族有著深厚底蘊(yùn)的傳統(tǒng)醫(yī)藥文化，民族民間傳統(tǒng)醫(yī)療得以生生不息，留存至今。

2 理性的跨境醫(yī)療選擇

由于歷史政治等因素影響，邊境兩國的醫(yī)療條件存在著較大差異。在進(jìn)行醫(yī)療選擇時，邊民往往受到醫(yī)療技術(shù)、資源、效果等因素影響。幾乎所有被訪的邊民都認(rèn)為，中國的醫(yī)療事業(yè)在快速發(fā)展，無論是服務(wù)態(tài)度還是醫(yī)療技術(shù)都比緬甸、老撾邊境的醫(yī)院好。邊民們覺得，平時的常見病，如感冒、腹瀉等能拖就拖，過一段時間自然痊愈；若是遇到比較嚴(yán)重或需要手術(shù)的疾病，邊民一般都會跨境到我國云南省西雙版納的醫(yī)院就醫(yī)。

2.1 中緬跨境醫(yī)療選擇

在中緬邊境，勐臘縣打洛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對外主要輻射緬甸撣邦第四特區(qū)。據(jù)打洛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2018年統(tǒng)計,2017年衛(wèi)生院接診外籍患者人次數(shù)約占全年就診人次數(shù)的五分之一，近2萬人次。其中門診外籍患者8113人次，住院外籍患者618人次，住院外籍患者手術(shù)53人次，外籍產(chǎn)婦住院分娩186人次，無新生兒破傷風(fēng)，無孕產(chǎn)婦死亡。2017年救護(hù)車通過口岸通道接診境外患者81人次，但目前針對重癥患者，打洛口岸沒有開通類似于勐臘縣磨憨口岸的綠色通道，若遇到危重患者，醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診處理。由于2017年邊境管控工作加強(qiáng)，境外邊民入境就醫(yī)人數(shù)較往年減少。

打洛鎮(zhèn)海拔較低，氣候潮濕炎熱，疫情預(yù)防任務(wù)較重。據(jù)打洛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2018年統(tǒng)計,2017年從緬甸輸入登革熱患者107例，許多患者是由于前往緬甸做生意而被感染。為了加強(qiáng)中緬兩國邊境地區(qū)疾病預(yù)防控制交流與合作，共建跨境疾病聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，共享防治成果，在打洛衛(wèi)生院成功召開了中緬邊境地區(qū)瘧疾、艾滋病、登革熱和寨卡病毒等7期聯(lián)防聯(lián)控信息交流會，初步建立起中緬邊境地區(qū)傳染病跨境防控的合作機(jī)制和疫情通報機(jī)制。衛(wèi)生院對境外緬甸衛(wèi)生技術(shù)人員22人次進(jìn)行培訓(xùn)，同時選派婦產(chǎn)科醫(yī)生到緬甸進(jìn)行孕產(chǎn)婦急診急救培訓(xùn)1期，培訓(xùn)緬甸籍學(xué)員21人。衛(wèi)生院至今接收2批緬甸的無國界衛(wèi)生組織學(xué)生到院內(nèi)臨床實習(xí)6個月，共24人。2017年衛(wèi)生院捐贈境外緬甸撣邦第四特區(qū)登革熱消殺藥品達(dá)20批次，并與疾控中心聯(lián)合利用車載式噴灑消殺車到境外對登革熱防控消殺技術(shù)進(jìn)行為期2天的指導(dǎo)。

2.2 中老跨境醫(yī)療選擇

在中老邊境，老撾邊民遇到病痛時，也更傾向于到我國進(jìn)行醫(yī)治。磨憨作為中老兩國往來的重要樞紐，老撾邊民到磨憨中心衛(wèi)生院就醫(yī)是常事。據(jù)衛(wèi)生院副院長介紹，我國境內(nèi)開通醫(yī)療“綠色通道”，給予老撾患者極大便利。在磨憨衛(wèi)生院，老撾患者濤某由于前幾天和朋友喝酒，突然右側(cè)身體不能動，說話也不清楚，口眼歪斜，在老撾當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治了一個多月沒有好轉(zhuǎn)，后來到西雙版納磨憨中心衛(wèi)生院治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。

磨憨鎮(zhèn)有很多中老通婚家庭。沙某來自老撾勐賽曼邦通村，其丈夫是磨憨鎮(zhèn)尚崗村村民。沙某目前已經(jīng)是一個1歲多孩子的母親，但中國沒有戶籍，無法享受相應(yīng)的醫(yī)療優(yōu)惠政策，但其已經(jīng)習(xí)慣中國境內(nèi)的生活方式，也更相信中國的醫(yī)療效果，平時若是生病，還是愿意在中國治療。去過老撾很多次的羅某認(rèn)為，當(dāng)?shù)馗辉Ｒ恍┑娜藭x擇到西雙版納勐臘縣城看病。

顯然，我國境內(nèi)無論是醫(yī)療環(huán)境還是醫(yī)療條件，均比老撾及緬甸邊境地區(qū)有顯著優(yōu)勢。這是驅(qū)使中老、中緬邊境傣泰民族選擇到我國就醫(yī)的主要理性因素。但除了理性因素之外，來自傣泰民族群體的傳統(tǒng)文化執(zhí)著，也無形中影響著傣泰民族跨境醫(yī)療的選擇。

3 基于傳統(tǒng)文化的跨境醫(yī)療選擇

醫(yī)學(xué)人類學(xué)強(qiáng)調(diào)，疾病與治療需要放在不同民族的社會文化體系中加以理解。每一個民族共同體都有一套長期的歷史沉淀下來的疾病觀念，并衍生出相應(yīng)獨特的治療手段。傣泰民族跨境醫(yī)療行為除了醫(yī)療技術(shù)、資源、效果等因素的理性比較之外，同時還體現(xiàn)了跨境傣泰民族對本民族傳統(tǒng)文化的執(zhí)著，包括宗教信仰、社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，以及深層次的文化認(rèn)同。

3.1 基于虔誠宗教信仰的跨境醫(yī)療選擇

宗教文化是人類文化的一個重要組成部分，常常影響著人們的文化意識和行為。宗教通過本族群意識得以緊密結(jié)合，并在人們之間形成強(qiáng)烈的認(rèn)同感和排斥性[6]?？缇炒鎏┟褡鍖⒆约旱淖诮绦叛鐾ㄟ^一系列儀式規(guī)范化、固定化，并內(nèi)化為一種民族記憶。對于打洛和磨憨口岸的傣泰民族來說，民族民間醫(yī)療并未隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而走向沒落，相反依舊在現(xiàn)代醫(yī)療體系占主導(dǎo)地位的狀態(tài)下廣泛存在，人們接受現(xiàn)代醫(yī)療診斷治療的同時，仍然保留著對傳統(tǒng)治療的信任與執(zhí)著。傣泰民族普遍信奉南傳上座部佛教和原始宗教，宗教信仰影響著傣泰民族對身體和疾病的認(rèn)知邏輯。過去，人們相信那些久治不愈或者突發(fā)的病痛需要通過超自然力量才可以化解。隨著社會的發(fā)展，人們在生產(chǎn)生活中逐漸觀察到自然界中動植物的生長規(guī)律，并積累下一些防病治病的知識。從而逐漸形成巫、醫(yī)相結(jié)合的治療方式，醫(yī)中有巫，巫中有醫(yī)。巫術(shù)與醫(yī)術(shù)的雜揉是傣泰民族傳統(tǒng)文化的重要特征之一，它并沒有因為國家分界而出現(xiàn)不同，反而成為了傣泰民族的一個普遍文化現(xiàn)象。

緬甸患者巖某今年47歲，家住緬甸小勐臘。他因摩托車禍?zhǔn)軅?，在緬甸撣邦東部第四特區(qū)中心醫(yī)院放射科拍的X光片。經(jīng)寨子里的朋友介紹，到西雙版納景洪市曼棟龍村口功摩雅診所治病。問起他為什么不去縣醫(yī)院、州醫(yī)院治療，他表示不是太相信醫(yī)院的治療效果，也不想做手術(shù)，他相信口功摩雅能治好他的病。

3.2 基于緊密社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的跨境醫(yī)療選擇

中國的傣族，緬甸的撣族，老撾的佬族，泰國、越南、柬埔寨的泰族，有著共同的歷史和文化淵源?？缇又欣?、中緬邊境的傣泰民族，基于相同或相近的語言、節(jié)慶、習(xí)俗、服飾等文化特征建構(gòu)其族群與他族的區(qū)分，穩(wěn)固了基于傳統(tǒng)民族文化而維系的族緣關(guān)系，即使有國界線和國家邊防的分隔，也無法隔斷傣泰民族之間的“根骨情結(jié)”[7]。同源的民族文化和共同的地域空間催生了邊民的通婚，不僅形成了血緣關(guān)系上的天然聯(lián)系，而且具有社會關(guān)系的建構(gòu)意義。不同歷史時期的跨境交易也積累了廣泛的跨境社會關(guān)系，邊民們要么外出務(wù)工，要么在當(dāng)?shù)貙ふ覚C(jī)會，不斷穩(wěn)固和拓展著人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建跨境社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，從而奠定了邊民對彼此的認(rèn)同和信任。同時，穩(wěn)固的人際關(guān)系也為跨境就醫(yī)的便利提供了條件，增強(qiáng)了患者和家屬對治療效果的信心。田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者需要住院治療時，境外的人們一般都會聯(lián)系中國的親戚朋友，在西雙版納提前預(yù)約信任的醫(yī)院或者醫(yī)生，辦理好相關(guān)手續(xù)，治病期間，親友們也都會前去探望或陪伴。另一方面，邊民跨境就醫(yī)時還會同時進(jìn)行其他社會活動，例如，順便購物、拜佛或者探訪親友等。

緬甸患者都某(男，38歲)腰疼以及右腳酸痛已經(jīng)3個多月，之前在緬甸診所輸液多天，但是癥狀并沒有減輕。后來聯(lián)系了西雙版納的親戚，帶他到傣醫(yī)院進(jìn)行傣藥治療，效果很好。他說，這次住院，版納的親戚幫了不少忙，等病好了想去親戚家走走。

3.3 基于深厚文化歸屬感的跨境醫(yī)療選擇

傣泰民族跨境居住于山區(qū)、平壩交錯分布的地區(qū)，包括云南省西雙版納州、緬甸撣邦和老撾瑯南塔，擁有豐富的水源、肥沃的土壤以及獨特的氣候條件，適宜南藥生長。很多年長的傣泰族人對當(dāng)?shù)厮幬锒急容^熟悉，知道什么病應(yīng)該吃什么藥，什么藥物比較有效果，西雙版納什么醫(yī)院好。同時，語言溝通的便利也影響著人們的就醫(yī)選擇。傣泰民族語言同屬漢藏語系壯侗語族壯傣語支系統(tǒng)，不同國家、不同區(qū)域的語言僅在地方方言上略有差異。歷史上他們都創(chuàng)造了自己的文字，多與印度字母體系有著淵源關(guān)系，從一種文字到另外一種文字的變化很小，如果能讀懂其中一種文字，那么解碼其他文字就變得很容易[8]。語言文字上的親緣關(guān)系促成了無障礙的溝通。傣泰民族擁有共同的風(fēng)俗習(xí)慣、社會文化、倫理道德和價值觀念，他們之間必然具有較高程度的信任和習(xí)慣性認(rèn)同，醫(yī)者和患者之間親切自如的交流，維系著一種健康和諧的醫(yī)患關(guān)系。正如Kleinman所說，民俗醫(yī)療成功的原因在于民俗療者與患者共享一個世界觀[2]。

經(jīng)常在中老邊境做蔬菜生意的依某告訴筆者，邊境附近的老撾人經(jīng)常到版納看病，去景洪市西醫(yī)院、傣醫(yī)院、中醫(yī)院的都有，當(dāng)然也會尋找一些有名的民間口功摩雅治病；邊境附近兩邊講的話也比較接近，互相都聽得懂，交流起來也方便；版納的傣醫(yī)厲害啊，老撾人都相信；我們版納邊境上的村民很少去老撾看病，聽說吃那邊的藥，會讓臉變得浮腫，療效不好。

筆者認(rèn)為，傣泰民族在跨境醫(yī)療實踐過程中，醫(yī)者和患者之間的互動行為以及背后的文化價值觀都是不可忽視的。傳統(tǒng)醫(yī)療實踐中所用到的物品是傣泰民族生活的再現(xiàn)，從醫(yī)者所使用的治病草藥到治療所需工具，從所講的傣泰語言到治療時坐的傣泰族人熟悉的小竹凳等等，無不包括傣泰族人從吃飯到穿衣再到文化的元素，每一次的治療都是對生活的重溫，都是一種文化的歸屬。

4 結(jié)論

打洛、磨憨口岸傣泰民族的跨境醫(yī)療實踐不僅體現(xiàn)出人們對邊境醫(yī)療體系進(jìn)行比較下的理性選擇，同時也體現(xiàn)了其對本民族文化傳統(tǒng)的執(zhí)著。隨著邊境衛(wèi)生院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)療條件的不斷改善[9]，加上跨境親屬和朋友的幫助，跨境邊民逐漸建立了對現(xiàn)代醫(yī)療的信任。同時，由于跨境邊民的文化認(rèn)同和信仰認(rèn)知，民間草藥和儀式治療在邊境地區(qū)認(rèn)可度比較高，形成了傳統(tǒng)醫(yī)療和現(xiàn)代醫(yī)療多元共存的和諧狀態(tài)。云南邊境地區(qū)人口流動頻繁、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，而醫(yī)療資源又與實際需求之間存在較大差距，加之云南邊境地區(qū)傳染病防控形勢嚴(yán)峻，使得生活于此的邊民往往面臨著較大的健康隱患。應(yīng)不斷改善邊疆醫(yī)療衛(wèi)生條件，更好地傳承行之有效的民族民間醫(yī)療，多種醫(yī)療模式和諧共存，為邊民提供更多的醫(yī)療選擇。