陳昌盛

天津市海河醫(yī)院，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點研究室 (天津 300350)

腎結核是一種常見的泌尿生殖系結核，臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，部分患者可表現(xiàn)為血尿、腰痛、膿尿，嚴重時可出現(xiàn)尿道狹窄導致排尿困難，普通抗菌藥物治療效果差或無效。因為腎結核發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，診斷困難，很多患者確診時腎功能已經遭到嚴重破壞，造成腎衰竭，并可能繼發(fā)膀胱攣縮、尿道狹窄等，嚴重危害患者健康。世界衛(wèi)生組織估計每年約有200萬例患者死于結核病，且每年約有600萬例患者發(fā)展成活動性結核病[1-2],其中最常見的是肺結核，泌尿生殖系結核是肺外結核中最為常見的類型之一，占肺外結核患者的15%～20%，其中腎臟是最常見的發(fā)病部位。腎結核90%為原發(fā)感染時，結核菌經血行抵達腎臟，只有少數(shù)是進行性原發(fā)感染或肺及體內其他部位的原發(fā)感染擴散引起[3]。因此，對于腎結核患者，做到早期診斷和治療，可以最大限度保護腎功能，從而減少因腎結核導致的腎衰竭及腎切除。本研究對腎結核的實驗室診斷進展進行綜述，以為腎結核患者的臨床診治提供指導。

1 尿常規(guī)

尿檢查對腎結核的診斷具有決定性意義，腎結核患者的尿液多呈酸性，如果尿液存放過久，尿素分解后可轉為堿性。尿液內常有蛋白、白細胞、紅細胞。尿常規(guī)適合于懷疑腎結核患者的初篩，了解尿液有無異常，但是缺乏特異性。對于反復發(fā)作的泌尿系感染患者，常規(guī)藥物治療無效或效果差，尿常規(guī)異常而尿細菌培養(yǎng)多次陰性的患者，應高度懷疑腎結核可能，尤其對于合并肺結核及其他肺外結核的患者，更應注意排除腎結核可能。

2 尿結核菌涂片及培養(yǎng)

尿沉渣涂片做Ziehl-Neelsen抗酸染色，約50%患者可查到結核桿菌，如用結核菌培養(yǎng)，則結核菌的檢出率可達90%[3]。由于傳統(tǒng)的結核菌涂片檢查陽性率低，目前出現(xiàn)了液基夾層杯集菌涂片法檢測結核分枝桿菌，其陽性率較普通尿沉渣涂片陽性率高。李開毅等[4]報告尿結核菌涂片陽性率為66.67%，陳禹等[5]報告結核菌涂片陽性率為20.0%(5/25)。尿結核菌涂片操作簡單，對檢驗條件要求低，基層醫(yī)院亦可開展，但是其陽性率低，且特異性差，容易因尿液污染出現(xiàn)假陽性，不能區(qū)分結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌，因此在腎結核的診斷中只是一種初篩的檢查。尿結核菌培養(yǎng)是腎結核診斷的金標準，不僅能明確診斷，而且能夠明確尿液中的結核分枝桿菌是否耐藥，對腎結核的藥物治療也有重要的指導意義。但是因培養(yǎng)陽性率低，且耗時長，一般需要4～8周才能獲取結果，易延誤診斷和治療。

3 結核分枝桿菌核酸檢測

結核分枝桿菌核酸檢測是一種熒光定量聚合酶鏈反應，檢測方法是對尿液中的結核桿菌DNA進行擴增，于數(shù)小時內可將目的DNA序列擴增105～106，然后進行檢測，具有較高的靈敏度和特異度。國外文獻[6-7]報道，聚合酶鏈反應在腎結核中的靈敏度為25%～93%，特異度為95%～100%。潘春勤等[8]分析了23例腎結核患者，使用其腎臟活檢組織，進行結核桿菌DNA定量PCR檢測，結果表明，實時定量PCR檢測靈敏度顯著高于結核桿菌尿培養(yǎng)靈敏度(P<0.05)。

4 利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術

利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術(GeneXpert MTB/RIF)采用GeneXpert檢測系統(tǒng)，針對rpoB基因81bp利福平耐藥核心區(qū)間(rifampicin resistance determining regions, RRDR)設計引物、探針(以探針A、B、C、D、E命名)，檢測其是否發(fā)生突變，進而用于診斷患者是否感染結核菌，以及是否對利福平耐藥(rpoB序列存在突變)[9-10]，是一個自動化、全封閉的檢驗平臺。與尿沉渣涂片及結核菌培養(yǎng)相比，實時熒光定量核酸擴增是一種可以快速檢測結核菌的診斷方法，一般約2 h可以獲得檢測結果及菌株是否對利福平耐藥。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，對利福平耐藥的患者中，約80%同時對異煙肼耐藥，意味著絕大多數(shù)利福平耐藥的患者為耐多藥的結核病。GeneXpert MTB/RIF可以及早發(fā)現(xiàn)耐藥患者，為早期合理選用抗結核藥物提供指導，對于結核病患者的早期診斷和治療發(fā)揮重要的作用，有效彌補了結核菌培養(yǎng)耗時長、延誤診斷及治療的缺點。GeneXpert MTB/RIF檢測標本多樣，可為痰液、支氣管灌洗液、腦脊液、膿液、病理標本研磨組織、尿液等。目前該檢測方法主要用于肺結核患者的診斷，用于泌尿系結核診斷的相關報道較少，吳素方等[11]分析了89例疑似泌尿系結核的患者，其中42例確診為泌尿系結核患者的相關實驗室檢查，結果表明，抗酸染色靈敏度為11.8%，特異度為95.7%，液體培養(yǎng)靈敏度為42.8%，特異度為100.0%，T-SPOT靈敏度為85.7%，特異度為74.4%，GeneXpert靈敏度為64.2%，特異度為100.0%，T-SPOT+GeneXpert靈敏度為89.4%，特異度為100.0%，認為兩者的聯(lián)合使用既彌補了Xpert的靈敏度不足也能夠彌補T-SPOT特異度不足的缺陷，且用時更短。其缺點是檢測費用高，無法大量推廣和普及，且不能夠檢測非MTB，亦不能區(qū)分死菌和活菌，藥敏檢測只能檢測利福平一種藥物是否耐藥，可結合結核菌培養(yǎng)結果彌補其不足。

5 結核感染T細胞斑點試驗

結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)是近年來發(fā)展起來的一項新技術。其原理是感染過結核菌的機體，再次接觸同樣的抗原刺激后，會導致記憶T細胞增殖分化，并釋放大量γ干擾素，最后通過酶聯(lián)免疫斑點技術定量檢測特異性IFN-γ的T細胞數(shù)量，從而確定體內是否感染結核菌，且不受卡介苗接種的影響。該診斷方法具有檢測時間短、靈敏度及特異度高、應用范圍廣泛等優(yōu)勢。其缺點是只能確認患者感染了結核菌，但是否是活動性結核及感染部位無法判斷，且無法進行耐藥基因檢測，無法指導抗結核藥物的使用，并會受妊娠、支原體感染、老年癡呆、內毒素污染等影響導致假陽性。陳柳等[12]分析了101例泌尿系結核患者，結果顯示，T-SPOT靈敏度為77.23%，特異度為70.97%，而結核菌培養(yǎng)靈敏度為27.72%、特異度為100%，TB-PCR靈敏度為31.68%、特異度為100%，認為外周血T-SPOT技術對泌尿系結核的診斷及鑒別診斷具有較高的靈敏度及特異度，值得臨床推廣。對于早期腎結核、晚期腎自截的腎結核患者，因無結核菌自尿液排出，無法取得檢驗標本，結核感染T細胞檢測更具有優(yōu)勢。如果患者有腎結核的臨床癥狀，T-SPOT陽性，應高度懷疑腎結核診斷。因此，結核感染T細胞檢測目前廣泛用于肺結核及肺外結核的診斷，在腎結核的診斷中發(fā)揮重要作用。

6 環(huán)介導等溫擴增技術和實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術

環(huán)介導等溫擴增技術(loop mediated isothermal amplification, LAMP)是基于環(huán)介島等溫擴增技術建立起來的，通過特異的引物與結核分枝桿菌的特定DNA區(qū)域結合，采用4種引物，在恒溫條件下進行擴增的分子檢測方法，擴增過程無需特殊試劑，只需要一個恒定溫度即可進行擴增，其擴增特異性高，步驟簡單，只需要在DNA擴增試劑中加入反轉錄酶，即可實現(xiàn)RNA擴增，1 h內即可大量合成目標基因，并可通過肉眼觀察熒光顏色和濁度進行結果判讀。該方法被WHO重點推薦用于結核病的診斷。世界衛(wèi)生組織在LAMP的臨床檢驗報告中表明，其靈敏度在涂片和培養(yǎng)均為陽性的標本中為98.2%，涂片陰性，培養(yǎng)陽性的樣品中，靈敏度為55.6%，特異度為93.9%[13]。實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術(simultaneous amplification and testing, SAT)是以RNA為模板進行擴增，因RNA易降解，所以能夠特異性的檢測活菌，同時因擴增產物也為RNA，能夠防止擴增產物的污染[14]。國內文獻報道，在肺結核患者的診斷中，恒溫擴增熒光法的陽性率顯著高于傳統(tǒng)涂片法和羅氏培養(yǎng)法[15-16]。而該方法對于腎結核患者診斷的報道較少。

綜上所述，腎結核作為泌尿系結核最常見的類型，其臨床表現(xiàn)無明顯特異性，實驗室檢查對其診斷和治療有重要的意義。隨著近年來分子生物學的發(fā)展，出現(xiàn)了很多新型檢測方式，單一檢測方法檢測效果欠佳，多種檢測方法聯(lián)合應用，可提高其檢測的準確率，縮短了檢測的時間，有利于腎結核的早期診斷及治療。