洪玲 連嬰嬰

一、案例資料

（一）案例一

高某，女，66歲，2017年12月1日因交通事故受傷至某醫(yī)院就診。查體：昏迷，雙瞳孔不等大，左∶右=2.5∶2.0，對光反射遲鈍，雙側外耳道血跡，右耳活動性出血，雙側鼻腔出血，右側顏面部擦傷，右眼眶周及右側顴弓處腫脹明顯，頸軟無抵抗，病理反射未引出。急診頭部CT示：右側顳頂部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血；右側枕骨（累及額骨）骨折；左側上頜竇及雙側篩竇、蝶竇炎。入院后完善相關檢查，給予對癥治療，2017年12月28日出院診斷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，顳骨骨折（雙），蝶竇骨折（左）。出院時患者一般情況可，未訴明顯不適。

2018年1月26日磁共振血管造影（以下簡稱“MRA”）示：左側頸內(nèi)動脈海綿竇段顯示不清，局部團片狀血管影。2018年3月30日高某因“外傷后左眼脹痛伴顱內(nèi)雜音4月”至某醫(yī)院就診。?？魄闆r：神清語利，眼眶部聽診可聞及顱內(nèi)連續(xù)性吹風樣雜音，與動脈搏動一致，壓迫左側頸內(nèi)動脈可使雜音減輕或消失，左眼視力粗測下降，視物重影，左眼外展不能，瞳孔直徑2.0mm，對光反射消失，右側瞳孔直徑2.0mm，對光反射遲鈍，四肢活動可，生理反射存在，病理征未引出。2018年4月3日數(shù)字減影血管造影（以下簡稱“DSA”）提示：左側頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，以下簡稱“CCF”）。2018年4月9日全麻下行左側頸內(nèi)動脈海綿竇瘺栓塞術，術后予以對癥治療。2018年4月17日出院診斷：外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，外展神經(jīng)麻痹等。出院時患者訴雙眼脹痛較術前好轉，視物仍較模糊，左眼外展不能，有不適感，精神狀況可。

（二）案例二

胡某，女，54歲，2015年6月18日因交通事故受傷至某醫(yī)院就診。查體：神志淺昏迷，刺痛無睜眼、發(fā)音，右側肢體刺痛定位，雙側瞳孔不等大，右側約6.0mm，左側約3.0mm，對光反射消失，雙側病理征未引出；急診頭顱CT示：雙側硬膜外血腫，右側顳枕硬膜下血腫，氣顱，枕骨骨折，顱底骨折；急診行“雙側開顱血腫清除+去骨瓣減壓術”，術后予以對癥治療。治療期間患者出現(xiàn)右側眼球腫脹，頭顱CT血管造影術檢查提示：右側CCF。2015年8月7日全麻下行DSA示：右側頸內(nèi)動脈海綿竇內(nèi)血流量大，經(jīng)海綿間竇向對側海綿竇引流及經(jīng)雙側眼靜脈及面靜脈回流，海綿竇以上斷流，左側頸內(nèi)動脈造影可見向右側大腦前動脈及中動脈代償供血，未見血管畸形及動脈瘤改變；遂行海綿竇瘺栓塞術，手術順利，術后予以對癥治療，患者并發(fā)腦積水，給予腰大池釋放腦脊液。2015年9月5日全麻下行腦室腹腔分流術，術后繼續(xù)予以對癥支持治療。2015年11月3日出院診斷：腦疝，彌漫性腦腫脹，雙顳硬膜外血腫，右顳枕硬膜下血腫，顱骨多發(fā)骨折，氣顱，右側腦脊液耳漏，右側CCF，腦積水，吸入性肺炎及肺部感染。出院時查體欠合作，右側眼瞼無法完全閉合，右側肢體活動自如，左側上肢肌力0級，左側下肢肌力2級，右側額顳、左側顳頂顱骨缺損，骨窗腦組織塌陷明顯。

2016年1月6日胡某因“腦外傷術后6月余，反復口角及肢體抽搐4小時”入院。查體：神志模糊，查體不合作，右側額顳、左側顳頂顱骨缺損，雙側瞳孔不等大，右側約4.0mm，對光反射消失，左側約3.0mm,對光反射遲鈍，右眼無法閉合，給予對癥支持治療。2016年1月9日出院診斷：癲癇，腦外傷后遺癥。出院時查體：神志欠清，言語少，光反射遲鈍，右眼無法閉合，肌力檢查無法配合。

二、傷殘鑒定要點

CCF是由于頸內(nèi)動脈海綿竇段破裂引起海綿竇內(nèi)壓力增高，其內(nèi)外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)等受壓，眼上、眼下靜脈回流受阻，從而引起的神經(jīng)眼科綜合征。其臨床表現(xiàn)主要為血管雜音、搏動性突眼、視力障礙等進行性加重。CCF可由自身因素導致，也可在顱腦外傷后即可或遲發(fā)出現(xiàn)[1]。

（一）因果關系分析

正是由于自發(fā)性CCF的存在以及外傷性CCF遲發(fā)出現(xiàn)的可能，故明確CCF與外傷性事件的因果關系，在傷殘鑒定中顯得尤為重要，可從以下方面加以分析。

就發(fā)病機制而言，外傷性CCF必須有明確的頭面部外傷史。顱底骨折碎片、外來異物等直接刺傷該段頸內(nèi)動脈或其分支，或者因為顱腦運動狀態(tài)急速變化導致動脈壁撕脫、牽拉、破裂，從而引起動靜脈相互交通。其癥狀的遲發(fā)性出現(xiàn)可能是由于血管破裂后形成血腫，被結締組織包裹形成假性動脈瘤，在血流不斷沖擊下，最終破潰引發(fā)癥狀[2]。而自發(fā)性CCF常見原因包括個體雌激素變化，以及先天性及后天性血管因素，如血管壁的先天缺陷、動脈炎、動脈瘤及血管畸形等。就臨床特點而言，第一，常見發(fā)病人群不同，外傷性CCF常見于30歲以上，男性多見；自發(fā)性CCF多見于妊娠期及絕經(jīng)期女性。第二，臨床分型不同，A型多為外傷性CCF，B型多為自發(fā)性CCF。第三，動脈血管造影表現(xiàn)不同，外傷性CCF瘺口單一，盜血量大，多位于海綿竇的水平及后升段；自發(fā)性CCF瘺口小，分支多，多位于頸內(nèi)動脈腦膜分支[3]。第四，臨床表現(xiàn)不同，外傷性CCF的眼部癥狀在傷后即可出現(xiàn)，也可在數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月內(nèi)發(fā)生，癥狀較明顯；而自發(fā)性CCF起病隱匿，癥狀較輕[4]。

故而，實際鑒定時可從上述不同點出發(fā)，對鑒定材料綜合分析，明確外傷性事件在CCF中的實際作用。案例一中高某發(fā)生交通事故后首次住院期間未訴眼部不適,傷后4月余因眼部癥狀再次住院治療。CCF診斷的首次客觀證據(jù)也出現(xiàn)在傷后1月左右（2018年1月26日MRA），故其CCF與交通事故的關系成為本次鑒定要點，筆者認為可從以下幾點考慮，第一，被鑒定人為老年女性，住院期間未發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化及血管畸形征象，無引發(fā)CCF的其他自身因素；第二，此次交通事故致其雙側顳骨骨折、左側蝶竇骨折，具有引發(fā)CCF的損傷基礎；第三，其眼科表現(xiàn)為CCF典型癥狀，在交通事故后經(jīng)過臨床無癥狀間歇期后出現(xiàn)，癥狀明顯，與交通事故之間在時間上具有延續(xù)性，病情呈進行性發(fā)展，符合遲發(fā)型CCF發(fā)展演變規(guī)律。綜上，現(xiàn)有材料表明本案例中2017年12月1日交通事故與其后發(fā)生的CCF具有直接因果關系。而案例二胡某發(fā)生交通事故致顱腦損傷及顱底骨折，住院治療期間發(fā)生右側CCF,易判斷交通事故與CCF存在直接因果關系。

（二）傷殘等級評定

《人體損傷致殘程度分級》指出，因果關系明確后，可行傷殘等級評定，且傷殘等級評定需以損傷治療后果或結局為依據(jù)進行客觀評價。案例一中高某可以其眼部癥狀評定十級傷殘。但案例二胡某因頭部損傷嚴重，認知功能部分受損，其無法準確表述其眼部不適，無法配合眼部檢查。部分鑒定人認為可根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》附則6.1，比照最相似等級5.8.3.2頸總動脈或者頸內(nèi)動脈嚴重狹窄支架置入或者血管移植術后，評定其八級傷殘[5]。但筆者認為此比照方法依據(jù)不足，第一，二者頸內(nèi)動脈損傷節(jié)段不同，按Fischer分類法，5.8.3.2條款中頸內(nèi)動脈損傷位于C1、C2段，頭頸部外傷可引起；而頸內(nèi)動脈海綿竇漏其損傷部位位于C4段，由頭部外傷所致；第二，二者臨床表現(xiàn)不同，頸內(nèi)動脈狹窄或嚴重狹窄引起腦供血不足，出現(xiàn)失語、偏癱等癥狀，而頸內(nèi)動脈海綿竇瘺以眼部癥狀為主；第三，二者預后情況不同，外傷性頸內(nèi)動脈嚴重狹窄致死致殘率較高，即使及時治療，其已出現(xiàn)的臨床癥狀較難恢復，而外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺中，部分患者可臨床自愈，手術治療預后較好。故筆者認為外傷性CCF的傷殘評定不可比照5.8.3.2條款，其傷殘等級評定，必須根據(jù)其損害后果，借助臨床輔助檢查，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》的具體條款，進行客觀評定，不可隨意比照。