劉志恒 李一珊

侵權(quán)責(zé)任制度與民事訴訟制度相配合，共同在訴訟過(guò)程中完成對(duì)侵權(quán)責(zé)任的判斷和確認(rèn)。從法經(jīng)濟(jì)學(xué)視角研究侵權(quán)責(zé)任制度的內(nèi)部化激勵(lì)效果和社會(huì)成本，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)論證方式對(duì)侵權(quán)責(zé)任法的解釋和分析之不足。事實(shí)上，現(xiàn)代法經(jīng)濟(jì)學(xué)于上世紀(jì)60年代在美國(guó)誕生后，將經(jīng)濟(jì)學(xué)和法學(xué)的研究方法結(jié)合、互補(bǔ)，對(duì)法律問(wèn)題進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析，在全世界展開(kāi)了研究與應(yīng)用，并不斷取得豐碩的成果。耶魯大學(xué)法學(xué)院的布魯斯·阿克曼教授提出“法經(jīng)濟(jì)學(xué)是20世紀(jì)法學(xué)最重要的學(xué)術(shù)進(jìn)展”。然而，相比于國(guó)外豐碩的研究成果，我國(guó)的法經(jīng)濟(jì)學(xué)研究可能僅僅是“表面的繁榮”[1]，實(shí)務(wù)界對(duì)法經(jīng)濟(jì)學(xué)的態(tài)度則更為冷淡甚至是輕視。本文嘗試以法經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，在已有研究的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定制度進(jìn)行研究，以拋磚引玉，期能對(duì)相關(guān)問(wèn)題的探究小有裨益。

一、問(wèn)題的提出

有學(xué)者認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條（以下簡(jiǎn)稱“第五十八條”）①“條文表述上不僅存在邏輯上的問(wèn)題，而且未對(duì)其他構(gòu)成要件的證明責(zé)任作出規(guī)定”，并建議修改法條、出臺(tái)實(shí)施細(xì)則[2]；也有學(xué)者從成本和效率的角度，對(duì)“醫(yī)鬧與訴訟”進(jìn)行了法經(jīng)濟(jì)學(xué)視角的分析，并提出諸如“提高私力救濟(jì)成本”“提高司法機(jī)關(guān)的工作效率”等解決機(jī)制[3]；還有學(xué)者從推定與假定的邏輯角度，指出第五十八條的規(guī)定存在立法技術(shù)上的失誤，并提出醫(yī)療糾紛具有較高的專業(yè)性，不降低任何舉證難度對(duì)患者過(guò)于苛刻[4]。事實(shí)上，就醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)推定的適用，我國(guó)各地法院也確實(shí)出現(xiàn)了不同情形，一定程度上偏離了其所應(yīng)有的“防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推卸、逸避責(zé)任”[5]之立法目的。

現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)之后，醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)制度發(fā)生變化，而學(xué)界對(duì)于這種變化的解釋，往往是“醫(yī)療損害責(zé)任情況復(fù)雜，根據(jù)不同的情形適用不同的歸責(zé)原則確定侵權(quán)責(zé)任，是正確的”[6]。這樣傳統(tǒng)法學(xué)式的解釋雖然能夠做到自圓其說(shuō)，也能夠被大眾所接受，但相比于法經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法，更多的是以樸素公平正義的價(jià)值觀為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)社會(huì)福利的衡量往往不夠明確甚至模棱兩可或避而不談。當(dāng)然，本文并無(wú)意于指出傳統(tǒng)自然法思想和樸素公平正義價(jià)值觀的理論學(xué)術(shù)價(jià)值有何缺陷，或質(zhì)疑其作為推動(dòng)法學(xué)研究不斷進(jìn)步的源動(dòng)力和根基地位，而僅僅在思維進(jìn)路和解釋層面，試為傳統(tǒng)法學(xué)對(duì)化解醫(yī)療糾紛的解釋探究一點(diǎn)更為有效的理論支持。

二、限定和假設(shè)

（一）關(guān)于“醫(yī)療糾紛”的限定

2017年12月14日起施行的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療糾紛司法解釋”）中明確，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的侵權(quán)主體包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)、美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者與銷售者及血液提供機(jī)構(gòu)。

本文僅討論在醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療行為所引起的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中可能引起第五十八條適用的情形。作出這樣的限定，一方面是因診療行為所引起的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛所占比例較大，在民事審判過(guò)程中具有代表性；另一方面，因美容醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)銷售活動(dòng)等引起的其他類型醫(yī)療糾紛，相比之下有顯而易見(jiàn)的特殊性，需要考慮的變量也有所不同。因此，本文把所要論述的內(nèi)容限定在大眾一般所言的進(jìn)入法院訴訟的“醫(yī)患糾紛”，通過(guò)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解達(dá)成和解或自行和解的情形亦不在本文的討論范圍內(nèi)。

（二）本文所采取的主要假設(shè)

1.醫(yī)療資源的稀缺性。

“稀缺性”是經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心概念，一般指社會(huì)中的物品是稀缺的，因而需要有效地利用資源。醫(yī)療資源作為一種社會(huì)服務(wù)資源，如何最大限度實(shí)現(xiàn)資源的高效利用，顯然是經(jīng)濟(jì)學(xué)需要研究的內(nèi)容。就法經(jīng)濟(jì)學(xué)而言，稀缺性主要關(guān)注“如何有效利用自然稟賦、法律權(quán)利等來(lái)滿足各種社會(huì)需求”。[7]當(dāng)進(jìn)行法經(jīng)濟(jì)學(xué)研究時(shí)，就是在以充分利用有限資源為目標(biāo)，分析和預(yù)測(cè)法律規(guī)則的效果，追求最大限度實(shí)現(xiàn)法律目的與法治價(jià)值。無(wú)論人類社會(huì)中法治如何發(fā)展，相比于社會(huì)的豐富與發(fā)展，法律的供給終是相對(duì)不足的。裁判者在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，基于醫(yī)療資源稀缺性的考慮，如何利用有限法律規(guī)則和證據(jù)作為依據(jù)以節(jié)約司法資源、最大限度地實(shí)現(xiàn)法律目的與法律價(jià)值成為工作的內(nèi)在核心。

2.訴訟當(dāng)事人是理性人。

本文假設(shè)，每一個(gè)提起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的當(dāng)事人都一方面了解民事訴訟的法律風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間成本和金錢(qián)成本，能夠權(quán)衡利弊并追求獲得法律限度內(nèi)最高的經(jīng)濟(jì)賠償或補(bǔ)償，并假設(shè)通過(guò)訴訟是獲得賠償?shù)挠行緩剑涣硪环矫?，潛在的侵?quán)人作為理性人為了自身效用的最大化，也會(huì)對(duì)己方所采取的行為進(jìn)行權(quán)衡，在投入的預(yù)防成本和承擔(dān)事故損失中作出最經(jīng)濟(jì)的選擇。

3.醫(yī)療行為的外部性。

經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上，因社會(huì)活動(dòng)的進(jìn)行，對(duì)旁觀者福利帶來(lái)影響而又不支付或收取經(jīng)濟(jì)利益時(shí)，行為就產(chǎn)生了外部性；羅伯特·考特和托馬斯·尤倫則指出：“侵權(quán)法的經(jīng)濟(jì)本質(zhì)是通過(guò)責(zé)任的運(yùn)用，將那些高于交易成本造成的外部性內(nèi)在化。”[8]基于此，無(wú)論是醫(yī)療行為本身，還是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟，都有著或正或負(fù)的外部性，而司法工作者所處理的侵權(quán)責(zé)任問(wèn)題，就是外部性為負(fù)的情形，具體而言就是依據(jù)法律規(guī)定將外部性內(nèi)在化。而基于熊秉元教授的觀點(diǎn)，這里“外部性”的概念可以簡(jiǎn)單地定義為“一個(gè)人的行為對(duì)其他人造成的影響”，[9]進(jìn)而無(wú)論是哪個(gè)法系的裁判者在進(jìn)行這種外部性內(nèi)在化的過(guò)程中，也當(dāng)然地產(chǎn)生外部性。

三、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定制度的法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

（一）法經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下對(duì)第五十八條之內(nèi)涵分析

第五十八條對(duì)特定事項(xiàng)發(fā)生時(shí)權(quán)利請(qǐng)求人的過(guò)錯(cuò)證明責(zé)任予以免除。通說(shuō)認(rèn)為，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則下，侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成需要滿足存在侵權(quán)行為、損害后果、因果關(guān)系和主觀過(guò)錯(cuò)；而過(guò)錯(cuò)推定，是將權(quán)利請(qǐng)求人對(duì)過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任予以免除，對(duì)于因果關(guān)系等的舉證責(zé)任，仍然由權(quán)利請(qǐng)求人負(fù)擔(dān)，即應(yīng)當(dāng)認(rèn)為過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任實(shí)質(zhì)上仍屬于過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，過(guò)錯(cuò)推定不意味著責(zé)任推定。[10]對(duì)于個(gè)別判決僅僅依據(jù)第五十八條的規(guī)定，不考慮舉證責(zé)任分配的法律適用問(wèn)題，直接免除權(quán)利請(qǐng)求人對(duì)因果關(guān)系的證明責(zé)任的現(xiàn)象，筆者認(rèn)為并不屬于立法技術(shù)問(wèn)題，而屬于法律適用出現(xiàn)的偏差和不足，對(duì)此本文不進(jìn)行討論。②

第五十八條列舉三種推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的情形，其中第（二）及（三）項(xiàng)實(shí)際上是對(duì)第(一）項(xiàng)的細(xì)化規(guī)定。具體來(lái)說(shuō)，對(duì)應(yīng)第五十八條第（二）項(xiàng)，《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條對(duì)病歷資料的制作保管與查閱復(fù)制作出了明確的規(guī)定，《醫(yī)療糾紛司法解釋》第六條對(duì)病歷資料的范圍以及提交作出進(jìn)一步的細(xì)化規(guī)定；對(duì)應(yīng)第五十八條第（三）項(xiàng)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條第一款，對(duì)病歷資料的填寫(xiě)和制作作出了規(guī)定，第三十七條更是明確了隱匿、偽造或擅自銷毀病例資料及有關(guān)資料的處罰。由此不難得出結(jié)論，醫(yī)療糾紛中過(guò)錯(cuò)推定原則的適用，核心在于醫(yī)療行為存在對(duì)第五十八條第(一)項(xiàng)③的違反。雖然第五十八條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)規(guī)定的情形，可以結(jié)合《民事訴訟證據(jù)規(guī)則》第七十五條④以及《民事訴訟法司法解釋》第一百一十二條的規(guī)定構(gòu)成舉證妨礙，進(jìn)而通?？烧J(rèn)為其實(shí)際上包含因果關(guān)系推定而歸屬于責(zé)任推定。此兩項(xiàng)規(guī)定雖有法理上的特殊之處，但并不影響其實(shí)質(zhì)被第（一)項(xiàng)所囊括，也不影響本文后述的分析研究。據(jù)此，后文將圍繞醫(yī)療行為違反診療規(guī)范時(shí)的情形展開(kāi)討論。

（二）法經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下對(duì)第五十八條的立法分析

美國(guó)勒內(nèi)·漢德法官在審理美利堅(jiān)訴卡羅爾拖船公司一案中，提出了著名的漢德公式。美國(guó)著名法官、法經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)者理查德·艾倫·波斯納對(duì)漢德公式進(jìn)行了補(bǔ)充，考慮事故發(fā)生概率變化所對(duì)應(yīng)的邊際預(yù)防成本和邊際預(yù)期成本，對(duì)預(yù)防成本和預(yù)防收益進(jìn)行比較，指出隨著邊際預(yù)防成本的上升，邊際預(yù)期成本將低于邊際預(yù)防成本，進(jìn)而產(chǎn)生一個(gè)“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”,在此區(qū)域內(nèi)行為人由于無(wú)法以較低預(yù)防成本避免預(yù)期成本，將選擇繼續(xù)法律制度認(rèn)為屬于過(guò)錯(cuò)的行為。[11]

我國(guó)醫(yī)療糾紛實(shí)踐中常以較為嚴(yán)重的損害后果發(fā)生為基礎(chǔ)，即原告當(dāng)事人或其近親屬通常是在遭受較為嚴(yán)重的損害后果、且經(jīng)醫(yī)患雙方反復(fù)調(diào)解無(wú)果后，方進(jìn)入司法程序。結(jié)合漢德公式與理查德·艾倫·波斯納的觀點(diǎn)，不難推斷我國(guó)醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”邊界附近，故而對(duì)于相應(yīng)侵權(quán)責(zé)任的判斷，在法經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上同樣重點(diǎn)需要考察醫(yī)方是否投入了合理的預(yù)防成本，以及損害后果是否發(fā)生在“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”內(nèi)。

對(duì)于第五十八條規(guī)定所帶來(lái)的法經(jīng)濟(jì)效果，需要對(duì)其所指向的法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范加以分析。目前，我國(guó)已經(jīng)頒布實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范難以計(jì)數(shù)。⑤考慮這些規(guī)定所指向的規(guī)范目的，以及我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療水平，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守這些法律法規(guī)及診療規(guī)范時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅投入了較為基礎(chǔ)的預(yù)防成本，即此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為不可能全部發(fā)生在“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”內(nèi)，但當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反這些法律法規(guī)及診療規(guī)范時(shí)，將在法律程序上被推定認(rèn)為存在過(guò)錯(cuò)。雖然被侵權(quán)人仍然需要對(duì)因果關(guān)系等要素的存在及成立進(jìn)行證明，但對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，則意味其日常的診療行為除“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”外，法律還明確規(guī)定有“高度危險(xiǎn)區(qū)”，且在該區(qū)域內(nèi)的診療行為被推定為存在主觀過(guò)錯(cuò)。同時(shí)，由于這些法律、法規(guī)及診療規(guī)范涉及醫(yī)療領(lǐng)域的諸多方面，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為當(dāng)違反第五十八條第（一）項(xiàng)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)不僅僅是醫(yī)療倫理過(guò)失，也可能包含醫(yī)療技術(shù)過(guò)失。

通過(guò)對(duì)這些法律法規(guī)和診療規(guī)范的簡(jiǎn)單分析，可以將其大致分為三類：直接影響醫(yī)療損害發(fā)生類、間接影響醫(yī)療損害發(fā)生類、不或幾乎不影響醫(yī)療損害發(fā)生類。這些法律法規(guī)和診療規(guī)范雖然對(duì)損害后果的發(fā)生有著不同的影響，但是總體上積極推動(dòng)著診療行為的規(guī)范化和科學(xué)化。當(dāng)這些規(guī)范越接近醫(yī)療機(jī)構(gòu)法經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上所應(yīng)當(dāng)付出的預(yù)防成本，則這些規(guī)范所劃定的“高度危險(xiǎn)區(qū)”趨近于“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”的范圍，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定制度所規(guī)范的范圍和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任范圍也將趨于一致。但需要注意的是，醫(yī)療糾紛案件發(fā)生后即便在案證據(jù)可以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反相關(guān)法律法規(guī)和診療規(guī)范情形，因適用第五十八條僅是推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在主觀過(guò)錯(cuò)，而非對(duì)侵權(quán)責(zé)任的推定，即法經(jīng)濟(jì)學(xué)角度上的醫(yī)患雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)實(shí)際仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否付出了合理的預(yù)防成本，以及診療行為是否處在“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”。

通過(guò)上述分析,不難發(fā)現(xiàn),當(dāng)相關(guān)法律法規(guī)和診療規(guī)范規(guī)定的過(guò)于嚴(yán)苛，以至于嚴(yán)格遵守規(guī)定所付出的成本將超出預(yù)防成本，一般醫(yī)療行為將更早進(jìn)入“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”，或者說(shuō)該區(qū)域被人為地?cái)U(kuò)大了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)成本-效益的權(quán)衡后，很難作出嚴(yán)格遵守這些規(guī)范的選擇。而且，此時(shí)“高度危險(xiǎn)區(qū)”將與“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”一致，使得第五十八條失去適用的實(shí)際意義。反之，當(dāng)這些規(guī)定過(guò)于寬松，則“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”雖不會(huì)發(fā)生變動(dòng)，但將加重患者對(duì)醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任；⑥另一方面此時(shí)“高度危險(xiǎn)區(qū)”將遠(yuǎn)小于醫(yī)療行為的一般“經(jīng)濟(jì)意義上不可避免的事故區(qū)”，而不能合理反映一般醫(yī)療侵權(quán)行為的主觀過(guò)錯(cuò)，進(jìn)而使其立法失去實(shí)際意義。

可見(jiàn)就醫(yī)療糾紛而言，侵權(quán)責(zé)任的立法和司法體系，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效防止醫(yī)療侵權(quán)發(fā)生而積極采取合理預(yù)防措施的激勵(lì)，其背后的法經(jīng)濟(jì)學(xué)目的應(yīng)當(dāng)是確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)付出合理的預(yù)防成本水平，但當(dāng)診療相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)范過(guò)于嚴(yán)苛或過(guò)于寬松，都將間接導(dǎo)致第五十八條適用效果與目的相背離。而這樣的背離，實(shí)際反映著現(xiàn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定制度難以實(shí)現(xiàn)“侵權(quán)法的經(jīng)濟(jì)本質(zhì)既是通過(guò)責(zé)任的運(yùn)用，將那些由于高交易成本造成的外部性內(nèi)部化”，[12]即其可能難以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付出合理預(yù)防成本的有效激勵(lì)。

（三）法經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下對(duì)第五十八條的司法分析

1.制度適用的成本-效益。

對(duì)于患方應(yīng)當(dāng)盡到何種證明責(zé)任，第五十八條才可以準(zhǔn)確適用的問(wèn)題，最高人民法院侵權(quán)責(zé)任法研究小組已經(jīng)有明確觀點(diǎn)，⑦然而，目前我國(guó)已經(jīng)在各個(gè)層級(jí)頒布實(shí)施多部醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律規(guī)范，這些規(guī)范體系龐雜、數(shù)量巨大，共同構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的成文法律法規(guī)規(guī)范。加之醫(yī)療行為本身就具有較高的專業(yè)性，醫(yī)患雙方通常存在著較為嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，相比于醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的專業(yè)技術(shù)能力，以及直接掌握病歷資料的事實(shí)，患方的證據(jù)組織能力始終處于相對(duì)弱勢(shì)地位。

故而，僅就醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采取的醫(yī)療行為是否存在第五十八條規(guī)定情形，患者事實(shí)上也將由于信息不對(duì)稱而需承擔(dān)較重的證明責(zé)任。從經(jīng)濟(jì)分析的角度看，考慮醫(yī)學(xué)知識(shí)有著較高的專業(yè)性，學(xué)習(xí)周期和學(xué)習(xí)成本較高，患方想要在訴訟過(guò)程中及時(shí)取得必要的專業(yè)知識(shí)和有效信息，就會(huì)選擇對(duì)病歷資料進(jìn)行封存，并積極申請(qǐng)進(jìn)行司法鑒定，而該選擇顯然就是患方在訴訟中機(jī)會(huì)成本最低的選擇。而依據(jù)那些“有一般醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的人都可以確信醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的”[13]違規(guī)行為，主張適用第五十八條并無(wú)實(shí)際意義，畢竟此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)已經(jīng)顯而易見(jiàn)，依然主張過(guò)錯(cuò)推定在訴訟中不會(huì)有任何特殊意義。

因此，在面對(duì)將要進(jìn)行的訴訟時(shí)，患者或其家屬出于對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的欠缺和信息成本的限制，無(wú)論預(yù)期訴訟結(jié)果怎樣，他們作為理性人都將會(huì)選擇及時(shí)封存病歷資料和申請(qǐng)進(jìn)行司法鑒定，而這樣的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定制度適用與一般醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任并無(wú)成本上的明顯差異，更不會(huì)帶來(lái)效益上的提升。

2.司法鑒定選擇的成本-效益。

按照《醫(yī)療糾紛司法解釋》第十一條的規(guī)定，鑒定應(yīng)當(dāng)有明確的鑒定事項(xiàng)和鑒定要求，且鑒定人應(yīng)當(dāng)按照委托進(jìn)行鑒定。若患方僅因其主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反相關(guān)診療規(guī)范情形，而要求鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)特定診療行為與損害結(jié)果間是否存在因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行司法鑒定，顯然存在著更大的鑒定意見(jiàn)不利風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致已經(jīng)付出的成本可能歸于沉沒(méi)，進(jìn)而需要付出更多成本對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)等問(wèn)題進(jìn)行全面鑒定。對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)而言，不包含診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)的鑒定委托，也可能將因鑒定事項(xiàng)和鑒定要求特定而存在著鑒定邏輯的困境。⑧

且除前述信息不對(duì)稱的客觀原因外，患者在進(jìn)入醫(yī)院治療之前，由于原發(fā)疾病或第三人侵權(quán)行為，其身體健康狀態(tài)通常并不處在“理想”狀態(tài)上，在專業(yè)的醫(yī)療行為進(jìn)行過(guò)程中，大多數(shù)患者及其家屬因缺少必要的專業(yè)知識(shí)，無(wú)法客觀地對(duì)患者的原有損害和因醫(yī)療行為產(chǎn)生的損害后果進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分。即便患方有充足的理由相信醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，在蓋然性的損害結(jié)果發(fā)生后，患方或其家屬作為理性人在成本效益的權(quán)衡利弊之下，甚至僅僅出于對(duì)時(shí)間成本考慮，也會(huì)主張直接適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，并就診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、是否存在因果關(guān)系及原因力大小等一并進(jìn)行鑒定，而非直接適用第五十八條。

同時(shí)，對(duì)絕大多數(shù)裁判者而言，醫(yī)學(xué)同樣屬于存在較高知識(shí)壁壘的專業(yè)領(lǐng)域，僅依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則、患方證據(jù)和庭審情況就認(rèn)定醫(yī)療行為符合第五十八條規(guī)定情形，同時(shí)認(rèn)定其過(guò)錯(cuò)與損害后果間存在因果關(guān)系，存在較大的裁判風(fēng)險(xiǎn)。這導(dǎo)致訴訟實(shí)踐中第五十八條的適用效果并不理想，多數(shù)情況下裁判者出于降低裁判風(fēng)險(xiǎn)的考慮，對(duì)其適用都持較為謹(jǐn)慎的態(tài)度。[14]這進(jìn)而導(dǎo)致裁判者在訴訟過(guò)程中，通常傾向于積極引導(dǎo)當(dāng)事人就診療行為進(jìn)行較為全面的鑒定。

可見(jiàn)，訴訟當(dāng)事人在考慮訴訟過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)和成本后，所作出的訴訟策略選擇，反映出第五十八條適用與否不能實(shí)際降低因侵權(quán)糾紛帶來(lái)的社會(huì)成本，訴訟中是否主張適用醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定的成本效益并無(wú)明顯區(qū)別。

四、結(jié)論：形影分離的第五十八條

通過(guò)法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，尋求侵權(quán)法最小化事故成本的途徑，通過(guò)立法和司法將事故成本分配給有能夠?qū)崿F(xiàn)損失最小化的人，侵權(quán)法關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定的立法，理應(yīng)符合同樣最小化事故成本的追求。

然而基于前文論述可以得出結(jié)論，即一方面由于第五十八條過(guò)于依賴配套法律法規(guī)規(guī)定以及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，超出了大多數(shù)司法者的實(shí)操能力，不能較好地完成對(duì)特定醫(yī)療行為的侵權(quán)法歸責(zé)目的；另一方面，考慮舉證責(zé)任、訴訟成本等因素的情況下，患方似乎無(wú)需積極主張第五十八條的適用，僅當(dāng)鑒定意見(jiàn)作出肯定意見(jiàn)，或鑒定意見(jiàn)未能完全支持其訴訟請(qǐng)求時(shí)，成為訴訟抗辯過(guò)程中意圖主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大過(guò)錯(cuò)而隨意引用的法律條文，司法實(shí)踐的真實(shí)情況也確實(shí)與該結(jié)論相符。這樣的立法和司法困境，最終導(dǎo)致現(xiàn)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原應(yīng)有的外部性內(nèi)部化激勵(lì)可能流于形式。誠(chéng)然，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定應(yīng)當(dāng)整體看待并綜合判斷，但是第五十八條也理應(yīng)承擔(dān)其應(yīng)有的過(guò)錯(cuò)推定制度立法效果，然而目前該規(guī)定及其配套的法律、司法解釋，在適用過(guò)程中存在著諸多混亂與背離，從法經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，亦不能很好輔助和補(bǔ)充過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則的適用，更勿論其對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為外部性內(nèi)部化的激勵(lì)效果。

侵權(quán)糾紛的歸責(zé)原則和制度設(shè)計(jì)，直接影響訴訟過(guò)程中各方當(dāng)事人的訴訟成本、舉證責(zé)任分配等問(wèn)題，客觀反映和影響法律適用時(shí)對(duì)侵權(quán)糾紛所帶來(lái)的外部性內(nèi)部化效果以及糾紛解決的社會(huì)成本。在侵權(quán)責(zé)任制度設(shè)計(jì)和改革的過(guò)程中，顯然需要對(duì)此加以考慮和應(yīng)對(duì)，適時(shí)結(jié)合我國(guó)本土實(shí)際進(jìn)行立法完善和出臺(tái)司法解釋，以實(shí)現(xiàn)立法和司法效果的提升和完善。本文以較短篇幅和較粗淺的分析方式，就醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定制度的立法和適用狀況進(jìn)行探索，以期能夠有所貢獻(xiàn)。

注釋

①該法律條文對(duì)應(yīng)即將實(shí)施的《民法典》第一千二百二十二條，雖然法律條文規(guī)定內(nèi)容有細(xì)節(jié)上的變化，但不影響本文論證論述，本文觀點(diǎn)同樣適于《民法典》第一千二百二十二條。

②參考案例：江蘇省無(wú)錫市南長(zhǎng)區(qū)人民法院（2012）南民初字第1358號(hào)民事判決；以及馬永利：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)未充分說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的賠償責(zé)任》，載于《人民司法·案例》2010年第14期，第19-22頁(yè)。

③“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”

④此處指2002年4月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋〔2001〕33號(hào)、法釋〔2008〕18號(hào)修訂），該規(guī)定已于2019年12月再次修訂（法釋〔2019〕19號(hào)），對(duì)應(yīng)修訂后的條文為第九十五條。

⑤例如：《傳染病防治法》及其實(shí)施辦法、《藥品管理法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)管理基本規(guī)范》《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》等等。

⑥這種情況下，雖然相關(guān)法律法規(guī)和診療規(guī)范并未對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出足夠且合理的規(guī)范，但是通過(guò)對(duì)診療行為的技術(shù)性鑒定或分析，仍然可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否存有技術(shù)過(guò)失進(jìn)行判斷，但相較之顯然會(huì)提高了患方訴訟成本。

⑦“一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定的事實(shí)十分清楚，具有一般醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的人都可以確信醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的，人民法院可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。二是需要鑒定，由鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定結(jié)論來(lái)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定?！?/p>

⑧此時(shí)可能存在鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)且存在因果關(guān)系，但過(guò)錯(cuò)并非患方所主張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反相關(guān)診療規(guī)定，進(jìn)而事實(shí)上需要進(jìn)行診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)的鑒定。此時(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)如直接作出診療行為有其他過(guò)錯(cuò)的鑒定意見(jiàn)，又將違反《醫(yī)療糾紛司法解釋》第十一條規(guī)定，即“鑒定人應(yīng)當(dāng)按照委托鑒定的事項(xiàng)和要求進(jìn)行鑒定”。