葉琴

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展及人口老齡化、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和疾病譜的改變，人類健康和醫(yī)療服務(wù)所面臨的挑戰(zhàn)日益嚴(yán)峻和復(fù)雜化。2015年，“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃成為國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，國(guó)家“十三五”規(guī)劃提出探索新型健康服務(wù)醫(yī)療模式，要求實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，建設(shè)“健康中國(guó)”。但我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)制訂時(shí)間較早，相關(guān)司法解釋也未涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、產(chǎn)品研發(fā)等方面與法律規(guī)定不相適應(yīng)，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療兩者在我國(guó)難以深度融合。因此，如何通過完善相關(guān)法律法規(guī)來推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，在當(dāng)下具有現(xiàn)實(shí)意義。

一、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療賴以產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)與政策支持

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”是以互聯(lián)網(wǎng)為載體、以信息技術(shù)為手段，與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)的總稱。[1]互聯(lián)網(wǎng)便捷、靈活、互動(dòng)的功能，能均衡優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，滿足人們的健康醫(yī)療需求。

（一）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療賴以產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

村夫日記創(chuàng)始者張衡在《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大變局》中提出，醫(yī)療控費(fèi)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的本質(zhì)。隨著中國(guó)人口結(jié)構(gòu)的改變，醫(yī)療費(fèi)用的上升給政府和個(gè)人都帶來巨大壓力；老年人口的快速增加、年輕人口的減少趨勢(shì)，給醫(yī)保基金帶來了很大挑戰(zhàn)；公立醫(yī)院“看病難、看病貴”的問題也難以解決……為應(yīng)對(duì)目前困境，除提高個(gè)人和企業(yè)的繳費(fèi)額度，最為有效的方法就是進(jìn)行醫(yī)療控費(fèi)，即加強(qiáng)對(duì)大醫(yī)院的監(jiān)管，嚴(yán)控醫(yī)療資源的浪費(fèi)，由此，基礎(chǔ)醫(yī)療孕育而生。加大基礎(chǔ)醫(yī)療，通過預(yù)防疾病的發(fā)生和控制疾病的發(fā)展，減少后端醫(yī)療支出，成為解決目前困境的最終手段。

與國(guó)外基礎(chǔ)醫(yī)療的境遇不同，在中國(guó)，大環(huán)境給基礎(chǔ)醫(yī)療所造成的尷尬地位還在持續(xù)，基層醫(yī)院難以和專業(yè)醫(yī)院、綜合性大醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。為發(fā)揮基層醫(yī)療的作用并讓病人回流到基層，我國(guó)政府在過去數(shù)年間開展了很多試點(diǎn)，但總體效果不彰，一直被看好的分級(jí)診療制度，也因優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源分配不均、患者在就醫(yī)過程中所形成的對(duì)基層醫(yī)院的不信任感，以及體制自身的束縛等，而未真正建立起來，未發(fā)揮最大的效用。為緩解“看病難、看病貴”問題，促使醫(yī)療資源的合理分配，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向基層，落實(shí)分級(jí)診療制度，我國(guó)開始大力支持發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。

（二）我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)政策支持

2014年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，擬允許互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)憑處方銷售處方藥。雖然只是征求意見稿，但由此可以看出國(guó)家對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的發(fā)展愿景，這對(duì)推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展具有極其重要的意義。

2015年7月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》發(fā)布；2016年10月，國(guó)務(wù)院頒布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，要求發(fā)展健康服務(wù)新業(yè)態(tài)，探索推進(jìn)可穿戴設(shè)備、智能健康電子產(chǎn)品和健康醫(yī)療移動(dòng)應(yīng)用服務(wù)——這是推動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域之“互聯(lián)網(wǎng)+”的政策支持。2017年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見（征求意見稿）》，第一次對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作了細(xì)致規(guī)定，為我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的深化發(fā)展提供了更加明確的政策保障。

2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，提出了促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與健康醫(yī)療深度融合發(fā)展的一系列政策措施。

在國(guó)家的大力支持下，我國(guó)各省市也根據(jù)針對(duì)當(dāng)時(shí)實(shí)際發(fā)展情況，積極制定推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)方案，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”領(lǐng)域成為各省市政策規(guī)劃的明確指導(dǎo)方向，相關(guān)政策的制定為國(guó)內(nèi)醫(yī)療發(fā)展數(shù)字化提供政策保障，在一定程度上滿足了人民群眾日益增長(zhǎng)的多層次、多樣化的醫(yī)療健康需求。

二、我國(guó)醫(yī)事立法與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的不相適應(yīng)之處

1994年9月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和1999年5月1日起施行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》至今未進(jìn)行修訂；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》分別于2006年和2017年進(jìn)行了修改，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，但從未添加涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容。從2014年開始，我國(guó)雖在政策層面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展進(jìn)行了積極的鋪墊，但我國(guó)法律法規(guī)在理念上和內(nèi)容上具有明顯的滯后性，未考慮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，以致我國(guó)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)之的發(fā)展仍處于信息初級(jí)收集與整理階段，故只能為用戶提供預(yù)約掛號(hào)等初級(jí)的便捷服務(wù)。

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及實(shí)施細(xì)則的不相適應(yīng)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十四條規(guī)定，任何單位或個(gè)人要在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上進(jìn)行診療活動(dòng)，平臺(tái)必須取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；而申請(qǐng)?jiān)撟C需符合該條例第十六條的六項(xiàng)條件，其中最重要一點(diǎn)，申請(qǐng)的對(duì)象必須是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。我國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別作了嚴(yán)格規(guī)定；《實(shí)施細(xì)則》第（十四）項(xiàng)雖采取了“兜底性條款”規(guī)定為“其他診療機(jī)構(gòu)”，在一定程度上具有開放性，但根據(jù)上述兩個(gè)法案的立法時(shí)期和立法精神，以及2017年6月12日由原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的最新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)行）》的相關(guān)規(guī)定可知，我國(guó)所稱的“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”均指實(shí)體性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而具有虛擬性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)不符合這一規(guī)定。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第六條至第十四條、《實(shí)施細(xì)則》第八條至第十條規(guī)定，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》。假設(shè)滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)是符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況下，因互聯(lián)網(wǎng)的共享性，也不符合區(qū)域醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃；同時(shí)，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016-2020年）》中，也未涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的區(qū)域設(shè)置問題。

（二）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的不相適應(yīng)

為方便管理，加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，我國(guó)實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條、第十七條，與2017年4月1日開始施行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第八條規(guī)定基本一致，要求醫(yī)師取得“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”后，按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍從事相應(yīng)工作。醫(yī)師在第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上為患者進(jìn)行診療,雖能滿足患者的需求，但在現(xiàn)行法律框架下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)不是一個(gè)合法、有效的執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)；醫(yī)師要申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，必須依托符合國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，注冊(cè)后也只能按照注冊(cè)的地點(diǎn)、類別、范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)；雖有醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上進(jìn)行注冊(cè)，以進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康咨詢，但此“互聯(lián)網(wǎng)注冊(cè)”與“執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)”定義不同。

同時(shí)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定，醫(yī)師“親自檢查、調(diào)查”是強(qiáng)制性執(zhí)業(yè)規(guī)則，醫(yī)務(wù)人員在未親自檢查病人的情況下，不得進(jìn)行診斷和治療——此“親自檢查”是醫(yī)師與患者之間面對(duì)面的問診、可觸的檢查及觀察。雖然部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)師與患者雖未進(jìn)行面對(duì)面的聽診、問診、觸診，可運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等網(wǎng)絡(luò)媒介應(yīng)視為“親自檢查”，但此說法也只處于推理和論證階段，我國(guó)現(xiàn)行法律并未作如此規(guī)定。可見，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、親自檢查等制度，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在橫向和縱向上都受到極大限制。[2]

（三）《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》的不相適應(yīng)

《意見》規(guī)定，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，其執(zhí)業(yè)類別、范圍應(yīng)當(dāng)與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的一致。根據(jù)2009年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》和2017年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)師可在一個(gè)省級(jí)行政區(qū)域內(nèi)自由執(zhí)業(yè)，但并不意味著對(duì)執(zhí)業(yè)地域完全放開。

我國(guó)近年來對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)十分重視，但沒有制定或修改多點(diǎn)執(zhí)業(yè)同互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)。目前，我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)被限定在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。由于能進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)具有中級(jí)及以上職稱，其資歷較高，在自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的情況下，醫(yī)師多以利于自己職業(yè)生涯為原則，故多選擇等級(jí)劃分較高的醫(yī)院；而患者在追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，會(huì)繼續(xù)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治——此狀況便不能使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層。同時(shí)，在虛擬互聯(lián)網(wǎng)上為用戶提供醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，違反了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)限制，在現(xiàn)行法律框架下，此行為屬“非法行醫(yī)”。

（四）《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》的不相適應(yīng)

《辦法》一出,許多學(xué)者認(rèn)為是加強(qiáng)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)管；且根據(jù)第四條、第七條、第二十三條、第二十四條的規(guī)定，能夠進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的主體只能是取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人員被限定于經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意的在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員，內(nèi)容限定于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的慢性病簽約服務(wù)。該規(guī)定雖能有效的監(jiān)督管理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，但并不利于發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的作用，且與國(guó)家所大力推進(jìn)的自由執(zhí)業(yè)政策相違背，限制了大量醫(yī)師在網(wǎng)上為患者診療的可能性，無法均衡醫(yī)療資源，反而限制優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

《辦法》第十四條第一款規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)首診患者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)?！痹谂R床實(shí)踐中，“首診”這一概念是很難定義的；同時(shí)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人類對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí)，大多學(xué)者認(rèn)為通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)觀察患者的個(gè)人體征，運(yùn)用圖像、視頻、音頻等媒介也能作出正確診斷。比如在美國(guó)有數(shù)據(jù)表明，無論是梅奧還是克利夫蘭，每年完成的百萬次線上診療，有接近50%的患者是初診。

三、美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)立法的可供借鑒處

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在國(guó)外起步早，發(fā)展速度快，美國(guó)的商業(yè)模式、醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備研究等已處于全球領(lǐng)先水平，保險(xiǎn)保障機(jī)制和監(jiān)管制度也較完善，值得我國(guó)學(xué)習(xí)與借鑒。

（一）美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)立法

目前，美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已經(jīng)得到一定程度的普及，主要包括信息與通信，用于診療提醒和數(shù)據(jù)管理；監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者情況、實(shí)時(shí)連接醫(yī)療設(shè)備或物資、患者使用藥物的依從性監(jiān)測(cè)；監(jiān)控，用于疾病的預(yù)防、災(zāi)害救援以及確定醫(yī)療工作者位置等；診斷，線上觀察患者的個(gè)人體征，運(yùn)用圖像、視頻、音頻等媒介作出診療診斷。

在政策支持方面，2013年奧巴馬《評(píng)價(jià)醫(yī)改法案》（以下簡(jiǎn)作《評(píng)價(jià)法案》）實(shí)施，其核心是控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，嚴(yán)控醫(yī)療資源的浪費(fèi)，達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生和控制疾病發(fā)展的目標(biāo)，這意味著只依靠商業(yè)保險(xiǎn)簡(jiǎn)單壓制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，從降低診療費(fèi)用，到醫(yī)療檢測(cè)費(fèi)用的監(jiān)控，治療辦法的選擇，再到醫(yī)院的管理等，整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈都在重構(gòu)，以醫(yī)療價(jià)值取代醫(yī)療數(shù)量成為決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取聯(lián)邦保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)賠付的準(zhǔn)繩，美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成功成為傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的控費(fèi)手段。

在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，美國(guó)醫(yī)療最主要的支付方式是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，大部分公司員工及其家屬通過雇主獲得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但其不具有強(qiáng)制性，此外還有政府提供的聯(lián)邦保險(xiǎn)計(jì)劃?！对u(píng)價(jià)法案》明確表示，個(gè)人必須擁有保險(xiǎn)，把相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較輕的勞動(dòng)人口的風(fēng)險(xiǎn)商業(yè)化，讓市場(chǎng)去操作，把壓力轉(zhuǎn)嫁給企業(yè)，此政策大大提高風(fēng)險(xiǎn)管控，避免長(zhǎng)期醫(yī)療成本上漲，降低個(gè)人面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)破財(cái)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

在醫(yī)療監(jiān)管方面，2012年7月，美國(guó)國(guó)會(huì)通過《安全和創(chuàng)新法案》，明確食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)醫(yī)療軟件的監(jiān)管職責(zé)，F(xiàn)DA于2013年9月23日出臺(tái)《移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用最終指南》，[3]這與1996年發(fā)布的《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》(HIPPA)一起成為美國(guó)醫(yī)療軟件準(zhǔn)入及相關(guān)監(jiān)管工作的重要依據(jù)，《移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用最終指南》更是減少了對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的限制，鼓勵(lì)創(chuàng)新和發(fā)展。其監(jiān)管政策主要有以下幾個(gè)方面：

第一，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)列入受監(jiān)管的醫(yī)療設(shè)備分類。FDA制定統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其進(jìn)行審查較為方便、快捷。

第二，對(duì)臨床、健康和醫(yī)療等不同用途軟件的具體規(guī)定進(jìn)行區(qū)分。確定FDA的監(jiān)管范圍主要是診斷類，而將臨床應(yīng)用類和日常生活咨詢類排除在外。

第三，F(xiàn)DA對(duì)醫(yī)療設(shè)備入市制定了三級(jí)監(jiān)管制度。一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)最低，按照相關(guān)規(guī)定可直接進(jìn)入市場(chǎng)；二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備的生產(chǎn)商需要提交一份產(chǎn)品入市前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，以明確其安全性、有效性及可控性；三級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備則需要提交多項(xiàng)報(bào)告，程序復(fù)雜要求高。[4]此制度將監(jiān)管的主體、客體、內(nèi)容都得到了確認(rèn)，形成有法可依的狀態(tài)，解決了監(jiān)管會(huì)阻礙新事物發(fā)展的問題，不同的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)應(yīng)不同的監(jiān)管模式，法律監(jiān)管既不會(huì)扼殺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，又保障將公權(quán)力放在必要的監(jiān)管領(lǐng)域。

（二）美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)立法對(duì)我國(guó)的啟示

第一，我國(guó)應(yīng)學(xué)習(xí)美國(guó)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療高度重視的態(tài)度，制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)、引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，且明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)管原則，以患者的健康權(quán)和隱私權(quán)為目的，充分研究和論證現(xiàn)行相關(guān)法律的可行性。第二，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展和我國(guó)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度和保險(xiǎn)保障機(jī)制結(jié)合起來綜合考慮，盡快建立與我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)一致的治理體系，適當(dāng)借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，論證醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的自行性，將醫(yī)生個(gè)人明確為醫(yī)療行為的責(zé)任主體，普及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。第三，在監(jiān)管方面，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較小的移動(dòng)醫(yī)療軟件適當(dāng)放寬監(jiān)管，不能對(duì)所有移動(dòng)醫(yī)療軟件都采取相同程度的監(jiān)管，否則將會(huì)阻礙移動(dòng)醫(yī)療軟件的發(fā)展，我國(guó)必須針對(duì)我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場(chǎng)制定更適合我國(guó)的分級(jí)管理模式。

四、關(guān)于完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)立法的建議

醫(yī)療行業(yè)是“性命攸關(guān)”的行業(yè)，我國(guó)政府雖對(duì)日新月異的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療持鼓勵(lì)態(tài)度，但為規(guī)避就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，又對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)置高準(zhǔn)入門檻，使其發(fā)展略顯畏首畏尾。在傳統(tǒng)醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)性地位，將醫(yī)療資源掌握在自已手中，而互聯(lián)網(wǎng)加入醫(yī)療領(lǐng)域最主要目的是構(gòu)建一個(gè)對(duì)等、透明，以用戶為核心的服務(wù)秩序，讓用戶在醫(yī)療領(lǐng)域處于主動(dòng)地位，擁有更多的選擇權(quán)。我國(guó)需適時(shí)修訂相關(guān)政策法規(guī),結(jié)合國(guó)家在分級(jí)診療等方面的要求，從以下五個(gè)方面為醫(yī)院、醫(yī)生的職業(yè)合法性及安全性提供保障,為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷、完善的醫(yī)療保健服務(wù)，讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療具有可操作性，引導(dǎo)其安全、快速發(fā)展。

（一）法律擬制賦予互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”資格

現(xiàn)有法律框架下，第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)不能取得“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”，不能成為合法的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，雖有醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行注冊(cè)，但僅限于提供簡(jiǎn)單的健康咨詢。目前征求意見的諸多法律草案，也都否定了第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的合法性和可操作性，而相對(duì)美國(guó)，醫(yī)師可不依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)而選擇自由職業(yè)，不會(huì)涉及非法行醫(yī)問題。

我國(guó)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)行高門檻的市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，主要原因是控制就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者健康權(quán)和隱私權(quán)，但為促使醫(yī)療資源的合理分配，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向基層，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療真正的作用，有必要通過修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及實(shí)施細(xì)則，在立法上確立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”資格,由衛(wèi)生行政部門頒發(fā)電子版醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證書，使“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)成為醫(yī)師合法的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)點(diǎn)，讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在法律法規(guī)的監(jiān)管下有效、安全的發(fā)展，從形式上和實(shí)質(zhì)上實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)甚至自由職業(yè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上合法行醫(yī)，有效的為廣大人民服務(wù)。

（二）放開對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的地域限制、明確醫(yī)師責(zé)任

在我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)下，基于互聯(lián)網(wǎng)的外部性和開放性，我國(guó)法律應(yīng)突破醫(yī)師必須依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的限制，突破只可在一個(gè)省級(jí)行政區(qū)域內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制。結(jié)合我國(guó)目前醫(yī)師數(shù)量少、醫(yī)療資源分布不均、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏等特點(diǎn)，持續(xù)完善《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，放開對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的地域限制，為醫(yī)院、醫(yī)生的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”執(zhí)業(yè)行為，提供明確的法律依據(jù)，進(jìn)一步達(dá)成醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與醫(yī)療資源均衡劃分的目標(biāo)。

我國(guó)多大學(xué)者在分析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，都提出患者通過移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)問診若發(fā)生損害難以維權(quán)的問題。在美國(guó)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)不需依托醫(yī)療機(jī)構(gòu),其可自由執(zhí)業(yè)且獨(dú)立承擔(dān)法律風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)可予以借鑒，醫(yī)師與患者成立醫(yī)療合同關(guān)系,醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的管理與服務(wù)，將醫(yī)生個(gè)人明確為醫(yī)療行為的責(zé)任主體，普及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),解決醫(yī)療糾紛中患者要求賠償?shù)馁Y金來源，維護(hù)患者合法權(quán)益，免除后顧之憂，于醫(yī)生方面，既能提高自律性，以謹(jǐn)慎的態(tài)度去工作，也有利于其轉(zhuǎn)變“患者求醫(yī)”觀念。

（三）甄別類型，對(duì)首診患者適用互聯(lián)網(wǎng)診療

目前，健康咨詢可以通過第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行，診療活動(dòng)只限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即“B2B”模式①。我國(guó)法律至今未對(duì)“健康咨詢”這一概念進(jìn)行界定，通常認(rèn)為是患者就自己身體的一些癥狀結(jié)合既往病史詢問醫(yī)生，由醫(yī)生給出意見和建議。關(guān)于“診療活動(dòng)”，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條對(duì)“診療活動(dòng)”進(jìn)行了界定，但法規(guī)頒布至今已25年，在實(shí)踐操作中，當(dāng)年的界定已不符合如今的發(fā)展需求，如“使用醫(yī)療器械”，目前通過使用血壓測(cè)量?jī)x等很難說是進(jìn)行診療活動(dòng)，[5]區(qū)分咨詢與診治，有利于國(guó)家監(jiān)管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)師，讓醫(yī)師在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上合法操作。同時(shí)，《辦法》對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)立的準(zhǔn)入門檻，完全超乎人們心中預(yù)期，雖目的是發(fā)展、規(guī)范和監(jiān)管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，但審批制度限制了互聯(lián)網(wǎng)診療，把新型的醫(yī)療方式嚴(yán)格地限定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，診療內(nèi)容不僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的慢性病簽約服務(wù)，且不得對(duì)首診患者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。我們?cè)谝?guī)避就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)綜合考慮未來科技進(jìn)步帶來的行業(yè)變化，傳統(tǒng)醫(yī)療面診的非絕對(duì)安全性，以及疾病的特點(diǎn)與發(fā)展變化，如普通感冒、皮炎等，患者僅需拍照攝像，通過網(wǎng)上與醫(yī)師交流，即可分清疾病類型對(duì)癥下藥，也可避免一些患者怕麻煩不去醫(yī)院亂吃藥。我國(guó)因辯證看待傳統(tǒng)醫(yī)療面診與互聯(lián)網(wǎng)診療的利弊，小范圍的開展互聯(lián)網(wǎng)首診試點(diǎn)，由互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行初診，利用大數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行以醫(yī)療為目的的精確分診和導(dǎo)診能有效降低全社會(huì)就醫(yī)成本。

（四）推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)保銜接

支付是帶動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的關(guān)鍵，我國(guó)醫(yī)療支付體系主要是醫(yī)保和個(gè)人組成，在中國(guó)快速老齡化、勞動(dòng)人口快速萎縮的情況下，政府主導(dǎo)的醫(yī)保支付能力不足，同時(shí)缺乏商業(yè)保險(xiǎn)支付方，現(xiàn)面臨諸多危機(jī)。美國(guó)市場(chǎng)，健康險(xiǎn)一直是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主要支付方，但由于很多疾病疏于選擇性治療的范疇，健康險(xiǎn)不能完全的覆蓋而制約了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，因此，出現(xiàn)了新的健康險(xiǎn)商業(yè)模式，如美國(guó)的助孕APP公司GLow發(fā)展的互助保險(xiǎn)模式，這種商業(yè)模式對(duì)中國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有著很大的借鑒意義。我國(guó)一方面應(yīng)加大對(duì)特殊人群的醫(yī)療投入，主靠社會(huì)統(tǒng)籌和政府補(bǔ)貼；另一方面是引入商業(yè)保險(xiǎn)的體系作為醫(yī)保補(bǔ)充，能做好早期疾病的預(yù)防和干預(yù)，長(zhǎng)期有效控制醫(yī)療成本，醫(yī)療支付方式的重建，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)。

我國(guó)應(yīng)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，在調(diào)研的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)調(diào)試醫(yī)?？刭M(fèi)方案，為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展提供基礎(chǔ)，為“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”的普及提供動(dòng)力。開發(fā)線上的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷功能，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)的實(shí)時(shí)報(bào)銷，支持并鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)，論證在線醫(yī)療保險(xiǎn)支付辦法，進(jìn)一步完善整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程。

（五）完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管制度

目前，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)管主體未明，存在準(zhǔn)入原則與公示制度混亂、追責(zé)機(jī)制與處罰措施缺失等問題,《辦法》一出，雖有利于規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，起到監(jiān)管作用，但也嚴(yán)重的限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，我們應(yīng)建立完善的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管制度，讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療安全、快速發(fā)展。

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律法規(guī)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中華人民共和國(guó)工業(yè)和信息化部（以下簡(jiǎn)稱“工信部”）和中華人民共和國(guó)工商行政管理總局都具有相對(duì)的監(jiān)管職能，存在監(jiān)管主體不明的問題，導(dǎo)致難以制定科學(xué)、合理的監(jiān)管制度。對(duì)此問題，可以實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與工信部分工聯(lián)合監(jiān)管，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)醫(yī)療平臺(tái)、設(shè)備、人員和服務(wù)內(nèi)容實(shí)施主要監(jiān)管職能，工信部在技術(shù)上對(duì)其的監(jiān)管予以輔助，相互配合。實(shí)行三級(jí)監(jiān)管制度，風(fēng)險(xiǎn)較低的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)軟件，如用于醫(yī)師間交流的臨床應(yīng)用類和日常生活咨詢類排除可以采取寬松監(jiān)管模式，由工信部監(jiān)管；第二類風(fēng)險(xiǎn)較高的是提供醫(yī)療器械和藥品買賣的服務(wù)平臺(tái)，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，檢驗(yàn)藥品與器械的質(zhì)量；第三類風(fēng)險(xiǎn)高的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與工信部主要的監(jiān)管對(duì)象，采取嚴(yán)格監(jiān)管模式。實(shí)時(shí)監(jiān)管與定期檢查、抽查相結(jié)合，并且對(duì)于違反法律法規(guī)的平臺(tái)及人員進(jìn)行處罰并予以公示。

同時(shí)，我國(guó)應(yīng)針對(duì)不同醫(yī)療軟件制定不同的準(zhǔn)入原則，以免籠統(tǒng)的準(zhǔn)入原則使準(zhǔn)入門檻過高，限制其發(fā)展。我國(guó)機(jī)構(gòu)可基于上述的三級(jí)監(jiān)管制度，依照保護(hù)患者健康權(quán)、隱私權(quán)和鼓勵(lì)創(chuàng)新發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的統(tǒng)一監(jiān)管原則，制定準(zhǔn)入原則。放寬醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中進(jìn)行執(zhí)業(yè)的條件，建立完善的公示制度，如合格移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)軟件、醫(yī)生資質(zhì)名單、平臺(tái)黑名單等，同時(shí)設(shè)立舉報(bào)投訴機(jī)制，互聯(lián)網(wǎng)協(xié)會(huì)以及醫(yī)師協(xié)會(huì)也對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，以此形成社會(huì)共同監(jiān)管，有效提高監(jiān)督與避免糾紛，再確定追責(zé)機(jī)制和加大處罰措施，確保監(jiān)管落實(shí)到位，讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在完善的監(jiān)管制度中發(fā)展。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的深度融合，對(duì)于提供優(yōu)質(zhì)便民醫(yī)療服務(wù)、實(shí)現(xiàn)居民健康自我管理和完成我國(guó)醫(yī)療控費(fèi)目標(biāo)都具有重大意義。[6]為實(shí)現(xiàn)我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的調(diào)研和立法論證，增強(qiáng)政策法規(guī)的前瞻性，從法律層面為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展保駕護(hù)航，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式的發(fā)展提供明確的法律依據(jù)，構(gòu)建創(chuàng)新性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系，打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從服務(wù)外圍走入核心的通道。

注釋

①B2B（也有寫成BTB，是Business-to-Business的縮寫）是指企業(yè)與企業(yè)之間通過專用網(wǎng)絡(luò)或Internet，進(jìn)行數(shù)據(jù)信息的交換、傳遞，開展交易活動(dòng)的商業(yè)模式。