謝春艷 胡景玉 牟 娜 郭連峰 張長庚

(衡水市人民醫(yī)院，衡水 053000)

預(yù)測肝臟病理狀態(tài)仍然是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)臨床和基礎(chǔ)研究的一個熱點(diǎn)[1-3]；其中，預(yù)測肝臟纖維化程度的新指標(biāo)和新模型的開發(fā)及其預(yù)測效能和性能的評價是預(yù)測肝臟病理狀態(tài)研究的主旋律[3]。但是，作為肝臟病理狀態(tài)的重要組成部分，肝臟炎癥壞死程度的預(yù)測卻少人問津[4]。事實(shí)上，肝臟炎癥壞死不僅是肝臟纖維化發(fā)生的前奏，且肝臟炎癥壞死程度與纖維化程度呈顯著正相關(guān)[5]。近15年來，預(yù)測肝臟纖維化的模型研究已取得許多進(jìn)展[6]；其中，APRI[aspartate aminotransferase(AST)-to-platelet(PLT) ratio index]已被廣泛驗(yàn)證并推廣應(yīng)用[7-9]。但是，APRI預(yù)測肝臟纖維化程度與其預(yù)測肝臟炎癥壞死程度的效能差異、APRI及其構(gòu)件指標(biāo)預(yù)測HBeAg陽性與陰性肝臟病理狀態(tài)的效能差異研究卻較少被涉獵[4]。本文根據(jù)485例CHB患者血清AST和外周血PLT的檢測結(jié)果，通過APRI及其構(gòu)件指標(biāo)預(yù)測比較，評價APRI預(yù)測肝臟纖維化程度和炎癥程度的效能。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2012年8月至2015年7月我院初治CHB患者485例，其中HBeAg陽性281例，陰性204例；均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。HBeAg陽性患者男性160例，女121例，年齡15～71歲，平均(35.4±10.3)歲；HBeAg陰性患者男121例，女83例，年齡16～75歲，平均(36.2±11.0)歲。排除合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，曾接受核苷(酸)類、干擾素-α類等藥物治療者。本研究方案經(jīng)由衡水市人民醫(yī)院倫理委員會審批(批號：HYZ20150321)，患者均簽署知情同意書。

1.2病理學(xué)診斷 所有患者均在簽署知情同意書的前提下接受肝活檢。肝臟活檢方式采用1秒鐘經(jīng)皮肝穿刺法。采集肝臟后立即采用塑料標(biāo)本管保存并送檢。檢測步驟分別為中性甲醛固定，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，石蠟浸入和包埋，切片，蘇木素-伊紅染色和網(wǎng)狀纖維染色。肝臟標(biāo)本的質(zhì)量評價和肝臟病理學(xué)診斷由2名有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)醫(yī)師共同得出一致結(jié)論，若結(jié)論不一致則與第3名醫(yī)師討論后得出結(jié)果。肝臟病理學(xué)診斷采用Scheuer評分系統(tǒng)[10]，其中肝臟炎癥分級包括G0～4五級，分期包括S0～4五期。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 血清HBsAg、HBeAg采用I2000全自動化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)(Abbott Architect)及其配套試劑檢測，正常值分別為0～0.05 U/ml以及0～1.0 S/CO。血清HBV DNA采用熒光定量PCR儀檢測(深圳匹基生物工程有限公司)，檢測范圍5×102～5×107U/ml。

血清AST采用全自動生化分析儀(Hitachi 7600)檢測，正常值10～40 U/L。PLT采用全自動血細(xì)胞分析儀(Sysmex-XT 4000i)檢測，正常值(125～350)×109L-1。

所有病例均于入院當(dāng)日檢測血常規(guī)，包括白細(xì)計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血小板計數(shù)(PLT);肝功能包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，APRI計算：AST相對值=AST測量值/ULN;PLT相對值=PLT測量值/100×109;APRI=AST相對值/PLT相對值,其中ULN為AST的正常參考值上限。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.00軟件以及Medcalc 15.1軟件。相關(guān)性分享采用Spearman相關(guān)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)。AST、PLT和APRI的正態(tài)分值(normal score)轉(zhuǎn)換采用Blom公式，肝臟炎癥分級和纖維化分期對AST和APRI正態(tài)分值及PLT相對值的影響采用二因素方差分析。HBeAg陽性和陰性患者肝臟相同病理狀態(tài)預(yù)測的ROC曲線下面積(area under ROC curves,AUROC)之間的差異比較采用兩配對樣本Delong非參數(shù)檢驗(yàn)，預(yù)測HBeAg陽性與陰性患者肝臟相同病理狀態(tài)的AUROC的差異比較采用兩獨(dú)立樣本的Z檢驗(yàn)。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 進(jìn)行一般資料比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、性別、WBC、RBC、血小板計數(shù)無顯著差異(P>0.05)，HBeAg陽性組ALT、AST水平與HBeAg陰性組差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2APRI及其構(gòu)件指標(biāo)與肝臟炎癥分級和分期的相關(guān)性 HBeAg陽性患者APRI和AST與肝臟炎癥分級和分期均呈顯著正相關(guān)(P<0.001)；PLT與肝臟炎癥分級和分期均呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.001)。見表2。

2.3肝臟炎癥分級與分期對APRI及其構(gòu)件指標(biāo)的影響 二因素方差分析顯示HBeAg陽性及陰性患者不同炎癥分級APRI分值和AST相對值的正態(tài)分值之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.005)，PLT相對值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同纖維化分期APRI分值和AST相對值的正態(tài)分值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，PLT相對值之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 一般資料

Tab.1 General information

InformationHBeAg positive(n=281)HBeAg negative(n=204)t/χ2PAge35.4±10.336.2±11.01.300.067Gender(male/female)160/121121/830.270.601WBC(×109 L-1)4.01±1.874.56±1.592.870.051RBC(×109 L-1)3.84±1.374.12±1.223.550.055PLT(×109 L-1)90.56±10.3492.37±9.981.580.073ALT(U/L)124.32±12.3495.21±13.1528.37<0.001AST(U/L)119.34±10.2387.36±14.3734.59<0.001

表2 APRI、AST和PLT與肝臟炎癥分級與分期的相關(guān)性

Tab.2 Correlation between APRI,AST and PLT and liver inflammation grading and staging

TestvariableInflammation grading rsPFibrosis stagingrsPTestvariableInflammation grading rsPFibrosis stagingrsPAST0.565<0.0010.369<0.001AST0.546<0.0010.448<0.001PLT-0.245<0.001-0.437<0.001PLT-0.334<0.001-0.380<0.001APRI0.565<0.0010.468<0.001APRI0.556<0.0010.522<0.001

表3 肝臟炎癥分級與纖維化分期影響APRI、AST和PLT的二因素方差分析

Tab.3 Two-factor analysis of variance of APRI,AST and PLT in liver inflammation grading and fibrosis stage

HBeAg positive(n=281)DependentvariableIndependentvariableSquare sumof dispersionMeansquareFPHBeAg negative(n=204)DependentvariableIndependentvariableSquare sumof dispersionMeansquareFPAPRI1)Grading7.9343.9566.0530.003APRI4)Grading21.63410.81716.646<0.001Staging0.3650.1200.1430.932Staging0.9280.3090.4760.699AST2)Grading10.6785.3397.6700.001AST5)Grading27.10613.5519.799<0.001Staging0.6490.2160.3110.818Staging0.8400.2800.4090.747Grading×Staging6.4931.0821.5540.160Grading×Staging4.9830.8311.2130.300PLT3)Grading0.0260.0130.0600.942PLT6)Grading0.1950.0980.4010.670Staging2.2630.7543.5400.015Staging5.5201.8407.557<0.001Grading×Staging1.4670.2451.1470.335Grading×Staging2.0070.3341.3730.226

Note：The levene variance homogeneity test between the normal scores of different inflammation grades and staging APRI and AST relative values,and the relative values of PLT.1)F=0.925,P=0.516;2)F=1.225,P=0.269;3)F=0.827,P=0.613;4)F=1.627,P=0.092;5)F=1.405,P=0.171;6)F=1.219,P=0.275.

表4 APRI、AST和PLT預(yù)測肝臟相同病理狀態(tài)的AUROC之間的差異比較

Tab.4 Comparison of differences between AUROCs predicting the same pathological state of the liver by APRI,AST and PLT

PathologicalstateTestvariableHBeAg positiveAUROCSE95%CIHBeAg negativeAUROCSE95%CI≥G2APRI0.7891)0.0240.743-0.8650.8569)0.0260.765-0.889≥G2AST0.8122)0.0250.732-0.8460.830810)0.0250.756-0.887≥G2PLT0.6541)2)0.0350.570-0.6890.7019)10)0.0360.641-0.757≥G3APRI0.8323)4)0.0230.765-0.8540.88511)0.0220.843-0.924≥G3AST0.7563)0.0260.765-0.8320.86312)0.0250.816-0.904≥G3PLT0.7454)0.0300.656-0.7800.72211)12)0.0450.653-0.783≥S2APRI0.7545)0.0240.703-0.7650.76513)0.0230.691-0.811≥S2AST0.7125)0.0230.643-0.7770.7430.0340.676-0.787≥S2PLT0.6780.0320.645-0.7550.64313)0.0320.634-0.743≥S3APRI0.7666)0.0230.719-0.8320.80414)0.0360.756-0.856≥S3AST0.7056)0.0310.634-0.7560.74514)0.0340.707-0.815≥S3PLT0.7580.0230.732-0.8140.7570.0350.712-0.819≥S4APRI0.7347)0.0320.735-0.8340.84515)0.0350.769-0.866≥S4AST0.7327)8)0.0310.645-0.7530.75415)0.0420.702-0.811≥S4PLT0.8168)0.0320.760-0.8590.8020.0350.749-0.850

Note：1)Z=6.124,P<0.001;2)Z=4.537,P<0.001;3)Z=2.979,P=0.002 9;4)Z=2.765,P=0.005 7;5)Z=3.343,P=0.000 8;6)Z=4.596,P<0.001;7)Z=5.272,P<0.001;8)Z=2.537,P=0.011 2;9)Z=4.401,P<0.001;10)Z=2.983,P=0.002 9;11)Z=3.562,P=0.000 4;12)Z=2.507,P=0.012 2;13)Z=2.901,P=0.003 7;14)Z=2.875,P=0.004 0;15)Z=3.394,P=0.000 7.

圖1 APRI、AST和PLT預(yù)測肝臟炎癥分級≥G2和≥G3的ROC曲線Fig.1 APRI,AST,and PLT predict ROC curves for liver inflammation grade ≥G2 and ≥G3Note:A.Predict the inflammation grade of HBeAg-positve patients≥G2;B.Predict the inflammation grade of HBeAg-negative patients≥G2;C.Predict the inflammation grade≥G3 in HBeAg-negative patients；D.Predict the inflammation grade≥G3 in HBeAg-negative patients.

圖2 APRI、AST和PLT預(yù)測肝臟纖維化分期≥S2、≥S3和≥S4的ROC曲線Fig.2 RORI curves of APRI,AST and PLT predicting liver fibrosis stages ≥ S2,≥ S3 and ≥ S4Note:A.Predicted fibrosis stage in HBeAg-positve patients≥S2;B.Predicted fibrosis stage in HBeAg-negative patients≥S2;C.Predicted fibrosis stage in HBeAg-positve patients≥S3;D.Predicted fibrosis stage inHBeAg-negative patients≥S3；E.Predicted fibrosis stage in HBeAg-positve.

2.4APRI及其構(gòu)件指標(biāo)預(yù)測肝臟相同病理狀態(tài)AUROC之間的比較 HBeAg陽性、陰性患者APRI、AST預(yù)測炎癥分級≥G2的AUROC之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與PLT預(yù)測炎癥分級≥G2的AUROC之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。HBeAg陽性患者，APRI與AST、PLT預(yù)測炎癥分級≥G3的AUROC之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；HBeAg陰性患者，APRI與AST預(yù)測炎癥分級≥G3的AUROC之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與PLT預(yù)測炎癥分級≥G3的AUROC之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.005)。見表4，圖1。

HBeAg陽性患者，APRI與AST預(yù)測纖維化分期≥S2的AUROC之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.001)，HBeAg陰性患者，APRI與PLT預(yù)測纖維化分期≥S2的AUROC之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.005)。無論HBeAg陽性或陰性患者，APRI與AST預(yù)測纖維化分期≥S3和≥S4的AUROC之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.005)。見表4，圖2。

3 討論

作為CHB患者預(yù)測肝臟纖維化程度的有效模型之一，APRI在眾多報道中得到了證實(shí)[11-16]。最近，Xiao等[17]研究納入37篇論文，對APRI預(yù)測肝臟纖維化程度的性能進(jìn)行了Meta分析；分別以APRI≥0.5、1.0、1.5進(jìn)行肝臟顯著纖維化、嚴(yán)重纖維化、肝硬化進(jìn)行預(yù)測，其靈敏度及特異度分別達(dá)到70.0%和60.0%、50.0%和83.0%、36.9%和92.5%；APRI預(yù)測肝臟顯著纖維化、嚴(yán)重纖維化、肝硬化的概括AUROC(summary AUROC)分別為0.740 7、0.734 7及0.726 8。

關(guān)于APRI預(yù)測肝臟炎癥壞死程度有效性的研究相對缺乏。Ozyalvacli等[4]參照Ishak肝臟組織學(xué)評分系統(tǒng)，對比評價了8個肝臟纖維化無創(chuàng)指標(biāo)和模型預(yù)測肝臟炎癥壞死程度和纖維化程度的效能。8個肝臟纖維化無創(chuàng)指標(biāo)和模型與肝臟Knodell 組織學(xué)活動指數(shù)(histological activity index,HAI)和Ishak 纖維化評分(liver fibrosis score,LFS)均呈顯著正相關(guān)，其中Guci(Goteburg University cirrhosis index)和APGA(AST/PLT/GGT/AFP index)在HAI<4分與HAI>4分之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；根據(jù)ROC曲線分析，PAPAS(PLT/age/phosphatase/AFP/AST index)、APGA和APRI預(yù)測不同LFS，Guci、APGA和APRI預(yù)測不同HAI的ROC曲線下面積最大。研究者認(rèn)為，Guci、APGA和APRI具有預(yù)測肝臟炎癥壞死程度的價值。本文結(jié)果顯示，APRI與肝臟炎癥分級和分期均呈顯著正相關(guān)，但根據(jù)二因素方差分析，無論HBeAg陽性或陰性患者，炎癥分級而非纖維化分期是影響APRI的獨(dú)立因素。提示APRI預(yù)測肝臟病理狀態(tài)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在預(yù)測肝臟炎癥壞死程度而非纖維化程度，APRI預(yù)測肝臟纖維化程度的有效性可能是其預(yù)測肝臟炎癥壞死程度的關(guān)聯(lián)效應(yīng)。

APRI由Wai等[18]設(shè)計開發(fā)，其用意是放大AST和PLT在慢性丙型肝炎患者肝臟不同纖維化程度之間的差異。其研究顯示，APRI與肝臟纖維化分期的相關(guān)系數(shù)(0.60)大于AST和PLT與肝臟纖維化分期的相關(guān)系數(shù)(0.50和-0.46)，但APRI預(yù)測肝臟顯著纖維化和肝硬化的AUROC是否分別大于AST和PLT預(yù)測肝臟顯著纖維化和肝硬化的AUROC卻沒有提及。本文也有類似結(jié)果，無論HBeAg陽性或陰性患者，APRI與肝臟炎癥分級和纖維化分期的相關(guān)系數(shù)均大于AST和PLT與肝臟炎癥分級和纖維化分期的相關(guān)系數(shù)，本文結(jié)果還顯示，HBeAg陽性患者，APRI預(yù)測炎癥分級≥G2的AUROC顯著大于PLT；預(yù)測炎癥分級≥G3的AUROC顯著大于AST和PLT；預(yù)測纖維化分期≥S2、≥S3和≥S4的AUROC顯著大于AST和PLT。HBeAg陰性患者，APRI預(yù)測炎癥分級≥G2和≥G3的AUROC顯著大于PLT；預(yù)測纖維化分期≥S2的AUROC顯著大于PLT；預(yù)測纖維化分期≥S3和≥S4的AUROC顯著大于AST和PLT，說明APRI在HBeAg陽性患者中預(yù)測炎癥分級≥G3時占主要優(yōu)勢，HBeAg陰性患者預(yù)測纖維化分期≥S3和≥S4時占主要優(yōu)勢，即APRI并非在所有的炎癥分級和纖維化分期均起重要作用，在以后的臨床工作中，可根據(jù)患者的情況來選擇是否應(yīng)用APRI。

概言之，無論HBeAg陽性或陰性患者，炎癥分級而非纖維化分期是影響APRI的獨(dú)立因素，而APRI在HBeAg陽性患者中預(yù)測炎癥分級≥G3時占主要優(yōu)勢，是HBeAg陰性患者預(yù)測纖維化分期≥S3和≥S4時的優(yōu)選模型。但APRI預(yù)測CHB患者肝臟病理狀態(tài)的有效性和穩(wěn)定性應(yīng)當(dāng)在擴(kuò)大樣本的基礎(chǔ)上重新評價。