朱虹，曹建民，馮麗婷，郭蕊雅

1.韓城市人民醫(yī)院超聲科，陜西 韓城 715400；

2.韓城市人民醫(yī)院醫(yī)保科，陜西 韓城 715400；

3.韓城市人民醫(yī)院超聲科，陜西 韓城 715400；

4.韓城市婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 韓城 715400

骨折、長(zhǎng)期臥床、產(chǎn)后、血栓性淺靜脈炎、惡性腫瘤是下肢靜脈血栓的主要誘因，其中下肢骨折患者靜脈血栓發(fā)病率高達(dá)60.0%[1]。靜脈血栓可引起下肢水腫、靜脈炎、靜脈曲張等并發(fā)癥，栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞，危機(jī)患者生命，臨床應(yīng)引起重視。由于早期下肢靜脈血栓缺乏典型臨床癥狀，早期診斷較為困難，臨床漏診率高。下肢靜脈造影是靜脈血栓診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有創(chuàng)，檢查過(guò)程繁瑣，且有誘發(fā)栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)[2]。采用影像檢查聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)檢查可發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓早期異常表現(xiàn)，提高診斷準(zhǔn)確率。本研究旨在探討彩色多普勒超聲聯(lián)合D-二聚體(D-D)診斷下肢靜脈血栓的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月間韓城市人民醫(yī)院診治的92例疑似下肢靜脈血栓患者為研究對(duì)象，所有患者均行下肢彩色多普勒超聲檢查和血清D-D檢測(cè)，排除血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病和自身免疫系統(tǒng)疾病。92例患者中男性49例，女性43例；年齡35~68歲，平均(47.05±6.92)歲；發(fā)病原因：下肢骨折27例，髖骨骨折19例，肺癌11例，肝癌17例，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后10例，慢性病長(zhǎng)期臥床8例；合并疾?。禾悄虿?3例，高血壓19例，高脂血癥16例；臨床表現(xiàn)：下肢腫脹17例，下肢腫脹伴疼痛11例，靜脈曲張8例，淺靜脈炎7例。本研究已經(jīng)獲得我院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知曉研究?jī)?nèi)容，表示同意，簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 超聲檢查設(shè)備選擇Philps IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0~7.5 MHz。患者取平臥位，從腹股溝開(kāi)始掃查，依次檢查股總靜脈、腘靜脈、股淺靜脈、脛后靜脈、小隱靜脈和大隱靜脈，觀察血管管壁、管徑、栓子部位、大小、累及范圍，對(duì)靜脈走勢(shì)判斷不清者可采用局部加壓法。彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察血管充盈程度，采用擠壓法、Valsava試驗(yàn)觀察血流曲線變化。測(cè)量患側(cè)股總靜脈(CFV)、股淺靜脈(SFV)、股深靜脈(PFV)、大隱靜脈(GSV)內(nèi)徑，測(cè)量肢體腫脹部位肌層及皮下組織厚度、回聲變化，并與健側(cè)相應(yīng)部位比較。健側(cè)及患側(cè)對(duì)比采取同一掃查切面，同一部位。根據(jù)血栓形成范圍分為Ⅰ級(jí)(累及深靜脈數(shù)目為1根)、Ⅱ級(jí)(累及深靜脈數(shù)目為2根)、Ⅲ級(jí)(累及深靜脈數(shù)目≥3根)[3]。比較各組CFV、SFV、PFV、GSV內(nèi)徑差異，計(jì)算各組肌層增厚度及皮下組織增厚度，肌層增厚度=(患側(cè)肌層厚度-健側(cè)肌層厚度)/健側(cè)肌層厚度，皮下組織增厚度=(患側(cè)皮下組織厚度-健側(cè)皮下組織厚度)/健側(cè)皮下組織厚度。以上操作均由一位具有5年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.2.2 D-二聚體檢查方法 采集清晨空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理后，采用法國(guó)STA-R全自動(dòng)血凝儀及配套試劑盒檢測(cè)免D-D水平。所有的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)均在控，實(shí)驗(yàn)檢測(cè)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。以D-D>500μg/L為陽(yáng)性[4]。

1.3 數(shù)字減影檢查 FD 20血管造影機(jī)(荷蘭飛利浦)，檢查前均行碘過(guò)敏試驗(yàn)，均排除碘過(guò)敏患者，患者平臥，介入放射科醫(yī)師在局麻下應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)足背淺靜脈穿刺，通過(guò)5F導(dǎo)管6 mL/s注入碘海醇造影劑50 mL，行下肢靜脈造影檢查，動(dòng)脈減影速率為2 mL/s，持續(xù)4 s。觀察靜脈流向、是否回流、靜脈瓣形態(tài)以及是否反流和反流程度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，受試者工作特征曲線(ROC)進(jìn)行診斷效能檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢靜脈造影結(jié)果 92例患者經(jīng)下肢靜脈造影證實(shí)下肢靜脈血栓61例，其中Ⅰ級(jí)29例，占47.54%，Ⅱ級(jí)20例，占32.79%，Ⅲ級(jí)12例，占19.67%。

2.2 超聲和血清D-D檢測(cè)結(jié)果 超聲檢查示下肢靜脈血栓征象：靜脈管腔明顯擴(kuò)張，管腔壓縮性差，不能壓癟，完全閉塞者血栓段無(wú)血流信號(hào)，部分閉塞者CDFI血流沿管壁與血栓間一側(cè)或兩側(cè)通過(guò)形成“軌道征”或自由飄動(dòng)，見(jiàn)圖1。存在下肢靜脈血栓組患者CFV、SFV、PFV、GSV內(nèi)徑、肌層增厚度、皮下組織增厚度、血漿D-D水平均大于無(wú)血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且CFV、SFV、GSV內(nèi)徑、皮下組織增厚度、血漿D-D水平均隨靜脈血栓分級(jí)的增高而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肌層增厚度在不同靜脈血栓分級(jí)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅲ級(jí)組PFV大于Ⅱ級(jí)和Ⅰ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Ⅱ級(jí)和Ⅰ級(jí)組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 下肢靜脈血栓彩色多普勒?qǐng)D像

表1 不同血栓分級(jí)患者的CFV、SFV、PFV、GSV內(nèi)徑、肌層增厚度、皮下組織增厚度和D-D比較(s，mm)

表1 不同血栓分級(jí)患者的CFV、SFV、PFV、GSV內(nèi)徑、肌層增厚度、皮下組織增厚度和D-D比較(s，mm)

注：與無(wú)血栓組比較，aP<0.05；與Ⅰ級(jí)組比較，bP<0.05；與Ⅱ級(jí)組比較，cP<0.05。

images/BZ_79_207_1226_2273_1285.pngⅠ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)無(wú)血栓組F值P值29 20 12 31 9.65±2.29 12.02±3.06a 14.51±4.62ab 8.65±2.03 9.658<0.05 2.60±0.39 2.95±0.32ab 3.56±0.41abc 2.51±0.36 12.351<0.05 5.31±1.89 6.35±2.02 8.62±2.57abc 5.23±1.65 9.574<0.05 2.12±0.33 3.01±0.41ab 3.75±0.59abc 2.03±0.36 8.251<0.05 0.06±0.03a 0.09±0.04a 0.11±0.05a 0.02±0.01 10.265 0.000<0.05 0.15±0.02a 0.19±0.03ab 0.25±0.06abc 0.02±0.01 13.657<0.05 664.24±135.95 a 735.59±159.62ab 1025.12±352.61abc 342.35±102.54 16.335<0.05

2.3 超聲聯(lián)合血漿D-D診斷下肢靜脈血栓效能 本組患者經(jīng)多普勒超聲共檢出下肢靜脈血栓48例，其中Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)12例，以下肢靜脈造影檢查結(jié)果為準(zhǔn)，多普勒超聲正確診斷下肢靜脈血栓例，與下肢靜脈造影檢查結(jié)果一致性中等(Kappa=0.547，P=0.005)，血漿D-D正確診斷下肢靜脈血栓37例，與下肢靜脈造影檢查結(jié)果一致性中等(Kappa=0.512，P=0.012)，聯(lián)合超聲和血清D-D正確診斷下肢靜脈血栓例，與下肢靜脈造影檢查結(jié)果一致性較高(Kappa=0.735，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 多普勒超聲、血漿D-D和多普勒超聲聯(lián)合血漿D-D診斷下肢靜脈血栓的結(jié)果(例)

2.4 超聲聯(lián)合血清D-D診斷下肢靜脈血栓的價(jià)值 以下肢靜脈造影檢查結(jié)果為準(zhǔn)，ROC分析彩色多普勒超聲、血漿D-D、聯(lián)合色多普勒超聲和血漿D-D診斷下肢靜脈血栓的曲線下面積(AUC)分別為0.781(95%CI：0.676~0.885，P<0.05)、0.658(95%CI：0.540~0.776，P=0.014)、0.951(95%CI：0.900~1.000，P=0.000)，靈敏度分別為78.68%、60.65%、93.44%，特異度分別為77.42%、70.97%、96.77%，見(jiàn)圖2。

圖2 多普勒超聲、血漿D-D、多普勒超聲聯(lián)合血漿D-D診斷下肢靜脈血栓的ROC圖

3 討論

下肢靜脈血栓多由血液黏滯增加、靜脈壁受損、血流緩慢等因素導(dǎo)致，多見(jiàn)于骨折、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤患者，栓子形成后可隨血液流動(dòng)擴(kuò)散至深靜脈，患者早期無(wú)明顯癥狀，當(dāng)血栓蔓延堵塞血管時(shí)可出現(xiàn)下肢水腫、靜脈曲張、瘀滯性潰瘍等表現(xiàn)。當(dāng)栓子脫落進(jìn)入肺部，可導(dǎo)致肺栓塞，死亡率極高[5-6]。臨床診斷下肢靜脈血栓的主要方法有X線靜脈造影、超聲，X線靜脈造影放射性損傷大，且不適用于碘過(guò)敏、腎功能不全患者。彩色多普勒超聲重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、效率高、可動(dòng)態(tài)觀察，診斷下肢深靜脈血栓具有較好敏感性和特異性[7-8]。

本研究觀察下肢靜脈血栓的超聲征象為：靜脈管腔擴(kuò)張，管腔壓縮性差，完全閉塞者血栓段無(wú)血流信號(hào)，部分閉塞者CDFI血流沿管壁與血栓間一側(cè)或兩側(cè)通過(guò)形成“軌道征”或自由飄動(dòng)，說(shuō)明存在血栓的血管發(fā)生了明顯的形態(tài)變化，栓子黏附于血管壁導(dǎo)致管腔增大，堵塞血流導(dǎo)致血流充盈以及流速曲線變化，結(jié)合患者臨床癥狀可通過(guò)超聲征象做出下肢靜脈血栓的初步判斷，為臨床提供準(zhǔn)確解剖信息，有助于治療方案的擬定和療效的提高。目前有關(guān)下肢靜脈血栓的超聲多普勒定量研究較為少見(jiàn)，本研究通過(guò)觀察下肢靜脈血栓患者靜脈管腔內(nèi)徑的差異，發(fā)現(xiàn)病灶血管管腔內(nèi)徑在肺栓塞患者和無(wú)肺栓塞患者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其以SFV、GSV最為顯著，靜脈血栓組SFV、GSV均大于無(wú)靜脈血栓組，且SFV、GSV內(nèi)徑隨靜脈血栓累及范圍加大而增加，說(shuō)明血栓累及范圍越廣，SFV、GSV越大。分析原因?yàn)殪o脈栓子堵塞血管長(zhǎng)度越長(zhǎng)，涉及范圍越大，血流瘀滯越嚴(yán)重，導(dǎo)致靜脈血流緩慢，回流受限，血管管腔擴(kuò)大。下肢靜脈血栓可導(dǎo)致深靜脈壓力增高，血流回流受阻，導(dǎo)致組織液過(guò)量，形成組織水腫，超聲測(cè)量可發(fā)現(xiàn)肌層和皮下組織呈不同程度增厚，因此觀察肌層和皮下組織增厚程度可間接反映下肢靜脈血栓的形成和進(jìn)展程度。本研究靜脈血栓組不同靜脈血栓累及程度亞組皮下組織增厚度較無(wú)血栓組均顯著增加，且隨靜脈血栓累及范圍的擴(kuò)大而增加，說(shuō)明隨著血栓范圍的增大，下肢水腫程度不斷增加，臨床可根據(jù)水腫程度來(lái)判斷血栓進(jìn)展程度。本研究中肌層增厚度在各亞組間表現(xiàn)并不明顯，分析原因可能是肌層側(cè)支循環(huán)豐富，肌層組織液經(jīng)側(cè)支循環(huán)吸收導(dǎo)致。以上結(jié)果提示彩色多普勒超聲具有潛在的診斷下肢靜脈血栓價(jià)值，本研究顯示多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓的靈敏度78.68%、特異度77.42%，AUC 0.781，驗(yàn)證了多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓的價(jià)值，但是多普勒超聲也存在局限之處，本研究多普勒超聲漏診7例，誤診13例，分析原因?yàn)槎嗥绽粘晫?duì)股靜脈、髂靜脈等直徑較大靜脈血栓檢出率高，但是對(duì)于直徑較小的腘靜脈、脛前靜脈等檢出率大幅下降。

D-D是纖溶相關(guān)標(biāo)志物，D-D水平升高，提示血液處于高凝狀態(tài)，與多種血栓性疾病密切相關(guān)[9]。本研究顯示存在下肢靜脈血栓患者血漿D-D水平明顯高于無(wú)血栓組，且D-D水平隨著血栓分級(jí)的增加而增加，說(shuō)明血漿D-D水平是評(píng)價(jià)下肢靜脈血栓的敏感指標(biāo)。但是有報(bào)道指出D-D診斷下肢靜脈血栓假陽(yáng)性率偏高[10]，本研究顯示D-D正確診斷下肢靜脈血栓37例，準(zhǔn)確率僅60.65%，較超聲明顯降低，而聯(lián)合多普勒超聲將診斷下肢靜脈血栓的靈敏度和特異度提高至90.00%以上，提示聯(lián)合多普勒超聲和血漿清D-D檢測(cè)有助于提高下肢靜脈血栓診斷準(zhǔn)確率，減少漏診和誤診。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查聯(lián)合血漿D-D診斷下肢靜脈血栓靈敏度和特異度均高于單獨(dú)診斷，具有較高臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。