蔡彩榮，譚銀豐，何志惠

1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，海南 ?？?571199；

2.海南醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，海南 ?？?571159；

3.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，海南 ?？?571199

腫瘤是引起我國(guó)居民死亡的最重要疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，《2017中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》報(bào)告中國(guó)每年新發(fā)癌癥病例約368萬(wàn)例，占全球新發(fā)病例的26%，平均每天約有1萬(wàn)人確診患癌癥[1-2]。腫瘤的治療花費(fèi)金額巨大，甚至導(dǎo)致許多家庭因病致貧、因病返貧，是我國(guó)現(xiàn)階段扶貧工作的重要威脅。未來(lái)一二十年，腫瘤發(fā)病率還會(huì)持續(xù)走高。在國(guó)際著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上發(fā)表的2000—2014年全球癌癥生存率變化趨勢(shì)監(jiān)測(cè)報(bào)告表明，中國(guó)總體癌癥患者5年生存率近年緩慢提升(36%)，但比美國(guó)(64.0%)、日本(57.4%)等發(fā)達(dá)國(guó)家還有較大差距[3]。因此，通過(guò)回顧分析抗腫瘤及其輔助用藥的臨床應(yīng)用，評(píng)估患者經(jīng)濟(jì)投入與腫瘤治療收益的關(guān)系，為患者選擇更加有效、安全、經(jīng)濟(jì)治療方案和藥物，將有利于提高生存率，改善患者生存質(zhì)量。本文采用藥物使用頻度和金額排序法，對(duì)我院2015—2018年度應(yīng)用的抗腫瘤藥及輔助藥物進(jìn)行藥物利用分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科2015—2018年抗腫瘤藥及輔助藥物數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、單位、用藥數(shù)量、金額等信息，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)收集。

1.2 抗腫瘤及其輔助藥物的分類 按《新編藥物學(xué)》(17版)[4]抗腫瘤藥物章節(jié)，將抗腫瘤藥物分為烷化劑等6類。參照美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed的MeSH中關(guān)于輔助用藥的定義，本文中抗腫瘤輔助藥物是指有助于增加抗腫瘤藥物的作用或通過(guò)影響主要抗腫瘤藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物，或預(yù)防治療相關(guān)毒副作用以及為提高相關(guān)耐受性腫瘤治療的藥品。

1.3 方法 藥品的限定日劑量(DDD)是指用于主要治療目的的成人用藥物平均日劑量，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)給定的DDD值在WHO網(wǎng)站查詢確定[5]，若WHO未給出DDD值，則參考《新編藥物學(xué)》(17版)[4]和藥品說(shuō)明書劑量結(jié)合臨床使用確定。用藥頻度(DDDs)為藥物年用藥總量與該藥DDD值的比值。日均費(fèi)用(DDC)為藥物年用藥總金額與該藥DDDs的比值。對(duì)于用藥間隔超過(guò)1 d的藥物，按照給藥周期計(jì)算每天的用藥金額。按以上方法計(jì)算各抗腫瘤藥物的使用參數(shù)，由于大部分抗腫瘤輔助藥物WHO未給定DDD值或者未收錄，且一些藥物的個(gè)體用藥差異較大，因此未計(jì)算抗腫瘤輔助藥物的DDDs和DDC。將抗腫瘤藥分為烷化劑、抗代謝藥、抗腫瘤抗生素、植物來(lái)源的抗腫瘤藥及其衍生物、抗腫瘤激素類和其他抗腫瘤藥等類型。2015、2016、2017、2018年納入本文統(tǒng)計(jì)的住院患者病例數(shù)分別為4 719、5 833、5 762、6 074例，數(shù)據(jù)用Excel 2007表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 各類抗腫瘤藥及輔助藥物總體銷售情況 我院2015—2018年各類抗腫瘤藥物的品種數(shù)、用藥金額、構(gòu)成比見表1；抗腫瘤輔助藥物的品種數(shù)、用藥金額見表2。抗腫瘤藥物年用藥金額在1 625.04~2 255.13萬(wàn)元之間，有一定波動(dòng)。2016年的用藥金額比2015年增加了38.8%，2017年的用藥金額又回落到2016年的83.7%。4年內(nèi)其他抗腫瘤藥分類的用藥金額最大，品種最多，構(gòu)成比最大，其后依次為抗代謝藥、植物來(lái)源的抗腫瘤藥及其衍生物、抗腫瘤抗生素?？鼓[瘤藥物的總品種數(shù)變化不大，主要變化為2016、2017年抗腫瘤抗生素品種較2015年減少3個(gè)?？鼓[瘤輔助藥物品種數(shù)基本穩(wěn)定，品種數(shù)少于抗腫瘤藥，用藥金額漸趨減少，2018年金額相當(dāng)于2015的69.8%。

表1 我院2015—2018年應(yīng)用抗腫瘤藥物品種數(shù)、用藥金額和構(gòu)成比

表2 我院2015—2018年應(yīng)用抗腫瘤輔助藥物品種數(shù)和用藥金額

2.2 各類抗腫瘤藥DDDs及排序 DDDs值代表藥物應(yīng)用的頻率，我院2015—2018年各類抗腫瘤藥物DDDs值及排序情況見表3。2015—2018年4年內(nèi)我院抗代謝藥的DDDs均排在前兩位。

2.3 用藥金額排前10位的抗腫瘤藥和輔助藥物 2015—2018年用藥金額排前10位的抗腫瘤藥物和輔助藥物分別見表4和表5。用藥金額排名前10的抗腫瘤藥共15個(gè)，其中抗代謝藥3種(卡培他濱、替吉奧、吉西他濱)，抗腫瘤抗生素2種(表柔比星、吡柔比星)，植物來(lái)源的抗腫瘤藥及其衍生物2種(伊立替康、多西他賽)，其他8種藥物分別為斑蝥酸鈉、欖香烯、利妥昔單抗、曲妥珠單抗、奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、洛鉑、重組人血管內(nèi)皮抑制素。欖香烯用藥金額增加顯著，2015年尚未進(jìn)入前10，2016、2017年排名第1。多西他賽用藥金額大，排名較穩(wěn)定，4年均進(jìn)入前3。用藥金額排名前10的抗腫瘤輔助藥物共16種，其中中成藥6種，免疫調(diào)節(jié)類藥4種，止吐藥3種，保肝藥1種，血液調(diào)節(jié)藥2種。

表3 我院2015—2018年各類抗腫瘤藥物的DDDs和排序

表4 我院2015—2018年用藥金額排名前10的抗腫瘤藥(萬(wàn)元)

表5 我院2015—2018年用藥金額排名前10的抗腫瘤輔助藥物

2.4 DDDs排前10位的抗腫瘤藥物及其DDC 2015—2018年DDDs排前10的藥物共16種，以上藥物DDC最低為羥基脲(0.5元)，最高為欖香烯(569.5元)。替吉奧用藥頻率逐年上升，上升速度較快。多西他賽用藥頻率排名逐年略有降低(第2~4)，但用藥頻率仍穩(wěn)步提升，見表6。

表6 我院2015—2018年DDDs排前10抗腫瘤藥及其DDC

3 討論

3.1 各類抗腫瘤藥物及輔助藥物的使用情況分析 抗代謝藥抗腫瘤譜廣，對(duì)多數(shù)實(shí)體瘤都具有一定療效，與其他抗腫瘤藥物共用可獲得協(xié)同作用，因此該類藥物臨床應(yīng)用效果得到醫(yī)師的普遍認(rèn)可。抗代謝藥雖然用藥金額和品種數(shù)不是最多，但用藥頻率4年內(nèi)穩(wěn)居前2。4年內(nèi)DDDs排名前10的16種抗腫瘤藥中抗代謝藥有5種：吉西他濱、卡培他濱、甲氨蝶呤、羥基脲、替吉奧。吉西他濱、卡培他濱等抗代謝藥較氟尿嘧啶等經(jīng)典抗代謝藥副作用小得多，羥基脲的日均費(fèi)用非常低，以上優(yōu)點(diǎn)使它們?cè)谂R床應(yīng)用中比較受到醫(yī)生和患者的歡迎。DDDs排名前10的抗腫瘤藥中抗腫瘤激素類藥物有4種：來(lái)曲唑、依西美坦、他莫昔芬、阿那曲唑?？鼓[瘤激素類藥物主要用于乳腺癌、前列腺癌等內(nèi)分泌腫瘤的治療。乳腺癌是女性發(fā)病率最高的腫瘤之一，大部分乳腺癌患者需要接受抗腫瘤激素類藥物治療?？鼓[瘤激素類藥物雖然在用藥金額排名靠后(第5、第6)，但DDDs值排名靠前(第2)。欖香烯的用藥金額在2016、2017年均排第1位，但DDDs排名只在2016年進(jìn)入前10，DDC在496.2~570.2元之間，價(jià)格是DDDs排名前10的藥物中最貴的，說(shuō)明用藥金額排名與其價(jià)格有較大關(guān)系。

中成藥是抗腫瘤輔助用藥的主要種類之一，用藥金額排名前10的藥物中有中成藥6種(康力欣膠囊、艾迪注射液、參芪扶正注射液、康艾注射液、鴉膽子油、養(yǎng)正合劑)，主要藥效為扶正固本、軟堅(jiān)散結(jié)等；此外還有免疫調(diào)節(jié)類藥4種(烏苯美司、注射用胸腺五肽、注射用核糖核酸Ⅱ、注射用甘露聚糖肽)，止吐藥2種(托烷司瓊、帕洛諾司瓊)，保肝藥1種(注射用還原型谷胱甘肽)，主要用于防治抗腫瘤藥物引起的免疫失衡、嘔吐和肝損傷。

3.2 醫(yī)療政策對(duì)抗腫瘤藥及其輔助藥物臨床應(yīng)用的影響 2016年3月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》[6]，對(duì)加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理提出指導(dǎo)意見，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制抗腫瘤藥物和輔助用藥的品種數(shù)量，對(duì)同一通用名稱藥物品種的品規(guī)數(shù)量作出限定，并定期開展抗腫瘤藥物和輔助用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)及公示制度。本文對(duì)通知前后共4年內(nèi)我院抗腫瘤藥及輔助藥物的用藥進(jìn)行了分析，從中可以看出抗腫瘤臨床用藥在政策指導(dǎo)干預(yù)下的一些變化，也體現(xiàn)出基層醫(yī)院對(duì)醫(yī)療政策的效果反饋。

在國(guó)家政策的指導(dǎo)干預(yù)下，我院近4年抗腫瘤藥及輔助藥物用藥金額均呈下降趨勢(shì)。由于我國(guó)腫瘤的發(fā)病率逐年升高，抗腫瘤藥物市場(chǎng)銷售穩(wěn)步增長(zhǎng)[7]，醫(yī)院終端抗腫瘤藥物及其輔助藥物的總體用藥頻率和用藥金額是逐年增加[8-9]。造成這種情況的原因還包括許多臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣或偏好。我院2015—2018年的數(shù)據(jù)表明，《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》扭轉(zhuǎn)了抗腫瘤藥及其輔助藥物用藥金額較快增長(zhǎng)的趨勢(shì)，對(duì)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、規(guī)范臨床用藥產(chǎn)生了積極的作用。