王春祥 閆喆 張孟杰 陳欣

肺 炎 支 原 體 肺 炎 （mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）是兒童及青少年常見的一種社區(qū)獲得性肺炎，其中難治性MPP（refractory MPP,RMPP）的發(fā)病率逐年升高，其肺內(nèi)并發(fā)癥較為嚴(yán)重，包括肺膿腫、胸腔積液，甚至可能出現(xiàn)呼吸衰竭。肺外損害可累及多個(gè)系統(tǒng)，肝損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相對多見，合并血栓形成者較為罕見[1-2]。本文旨在分析總結(jié)RMPP合并下肢動脈栓塞的影像征象及相應(yīng)的檢查方法，以期提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒女，12歲，因高熱伴咳嗽9 d就診。查體示雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及痰鳴音，右下肺叩診濁音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞[12.94×109/L，正常值（4~10）×109/L]、中性粒細(xì)胞比例（86.8%，正常值45%~77%）、C反應(yīng)蛋白（117.9 mg/L，正常值0~5 mg/L）、白介素-6（65.25 pg/mL，正常值 0~7 pg/mL）均顯著升高；肺炎支原體IgM抗體（＋）、肺炎支原體抗體Mp-Ab 1∶640，病原學(xué)提示支原體感染；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，171 U/L，正常值 9~50 U/L）、 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT，194 U/L，正常值 10~60 U/L）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，109 U/L，正常值 15~40 U/L）均升高，提示肝損害。住院第2天患兒出現(xiàn)右下肢疼痛，右足皮膚發(fā)紺且皮溫較低，右足背動脈搏動減弱。檢測D-二聚體輕度增高（4.8 mg/L，正常值 0~0.3 mg/L）。

1.2 設(shè)備與方法 采用GE Revolution寬體CT行胸部CT平掃及下肢動脈CT血管成像（CTA）檢查，患兒仰臥位，胸部平掃范圍自胸廓入口至膈肌水平，下肢動脈掃描范圍自腹主動脈分叉水平至雙足。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，自動管電流60~300 mA，噪聲指數(shù)13.0。CTA檢查采用雙筒高壓注射器經(jīng)上肢外周靜脈注射非離子型碘對比劑（碘海醇，含碘300 mg/mL，通用電氣藥業(yè)上海有限公司），劑量1.2 mL/kg體質(zhì)量，注射流率1.5 mL/s，固定注射時(shí)間24 s，并追加注射15 mL生理鹽水，注射流率同對比劑。采用對比劑示蹤技術(shù)，興趣區(qū)（ROI）取腹主動脈起始部，閾值設(shè)定為200 HU自動觸發(fā)掃描。層厚0.625 mm，層間距0.315 mm，自適應(yīng)迭代重組（adaptive statistical iterative reconstruction，ASIR）V 選 擇50%。將薄層圖像傳至GEAW4.6工作站行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）重組。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn) 胸部CT平掃示雙肺多發(fā)實(shí)變，右肺下葉為著，右肺下葉支氣管遠(yuǎn)端分支顯示不清（圖1A），合并右側(cè)胸腔積液。下肢CTA檢查示右側(cè)髂外動脈局限性充盈缺損，右側(cè)股深動脈及脛后動脈未見顯影（圖1B-D）；超聲檢查未見下肢靜脈血栓形成。結(jié)合患兒病史診斷為RMPP合并下肢動脈栓塞。

2.2 治療 予以頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素抗感染、甲強(qiáng)龍抗炎及丙種球蛋白支持治療。患兒出現(xiàn)右下肢疼痛、皮溫減低且明確右下肢動脈血栓形成，隨后予以低分子肝素鈣抗凝及低分子右旋糖苷擴(kuò)容治療，期間密切監(jiān)測 D-二聚體（下降至 0．25 mg/L），右足皮溫較前升高，住院13 d病情好轉(zhuǎn)自動出院。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》中RMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將經(jīng)正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療≥1周、合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥、臨床癥狀進(jìn)行性加劇、肺部影像表現(xiàn)加重者定義為RMPP。RMPP多發(fā)生于學(xué)齡期兒童[4]，自1981年Ducloux等[5]首次報(bào)道肺炎支原體感染合并股動脈栓塞以來，陸續(xù)有肺栓塞、脾栓塞、腦栓塞等個(gè)案報(bào)道，下肢動脈受累者較為少見[5-6]。RMPP合并血栓形成的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)研究者認(rèn)為與感染后介導(dǎo)的免疫損害有關(guān)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可誘發(fā)血栓形成，部分患兒可因合并肝功能異常而影響凝血因子、凝血酶合成[7]，本例患兒表現(xiàn)為肺部感染及肺外損害，D-二聚體高，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，既往體健且無凝血功能障礙、心血管疾病或結(jié)締組織病，因此認(rèn)為其下肢動脈栓塞與肺炎支原體感染有關(guān)。

3.2 影像表現(xiàn) MPP影像表現(xiàn)多種多樣，與患兒病程進(jìn)展密切相關(guān)[8]。①肺炎支原體感染初期，最先侵犯的是氣道纖毛上皮，炎細(xì)胞浸潤支氣管血管周圍，CT上顯示雙肺紋理加重，可見支氣管壁增厚、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影、磨玻璃密度影及斑片影；②隨著病情進(jìn)展，炎癥向肺小葉、肺泡間隔、肺泡發(fā)展，CT上多表現(xiàn)為節(jié)段性或大片狀實(shí)變，內(nèi)可見支氣管充氣征，并周圍網(wǎng)條狀間質(zhì)病變。年齡較大的患兒以實(shí)變病灶為主，低齡患兒則以間質(zhì)病變?yōu)橹?，間質(zhì)病變可能合并縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大。RMPP的炎性滲出更為明顯，常以大片肺實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，多數(shù)病例合并肺不張、肺膿腫、胸腔積液等，可能掩蓋最初的肺間質(zhì)改變。若大片實(shí)變周圍出現(xiàn)邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)、馬賽克灌注等改變時(shí)，更加支持RMPP診斷[9]。另外，胸部增強(qiáng)檢查可判斷實(shí)變病灶是否存在壞死，同時(shí)觀察病變區(qū)肺血管分支內(nèi)是否存在栓子。

圖1 患兒女，12歲，RMPP合并下肢動脈多發(fā)栓塞。A圖，胸部CT平掃示右肺下葉大片狀實(shí)變影，左肺下葉及右肺中葉可見小片狀影；B圖，下肢動脈CTA示右側(cè)髂外動脈管腔內(nèi)充盈缺損（箭頭），管腔局限性狹窄；C圖，下肢動脈MPR影像示右側(cè)髂外動脈下段局限性充盈缺損，右側(cè)股深動脈未見顯影（箭頭）；D圖，下肢動脈VR像示右側(cè)脛后動脈未見顯影（箭頭）。

當(dāng)患兒突發(fā)呼吸困難、咯血、胸痛、一側(cè)偏癱、口角歪斜、言語不清、意識改變、肢體腫痛、腹痛等不適時(shí)，同時(shí)D-二聚體水平升高，要考慮到并發(fā)血管栓塞，需及時(shí)行超聲、CTA或MR血管成像（MRA）等影像檢查，以便了解栓塞的血管及其受累范圍和相應(yīng)臟器的血供情況。表現(xiàn)為病變血管不連續(xù)成像，管腔內(nèi)可見不同范圍的充盈缺損，可能伴有其遠(yuǎn)端分支減少或不顯影，而相應(yīng)臟器可能出現(xiàn)缺血、梗死的征象。對于不同部位的血管栓塞，選擇的影像檢查手段有所不同。CTA檢查可應(yīng)用于全身血管成像[10-11]，適用范圍十分廣泛，但具有電離輻射且需注射碘對比劑；MRA有助于明確腦梗死的責(zé)任動脈；超聲對于四肢血管栓塞者是首選的檢查方法；CTA則可以更好地顯示出肢體血管的全貌[12]。

3.3 鑒別診斷 MPP的肺內(nèi)表現(xiàn)需與金黃色葡萄球菌肺炎和過敏性肺炎相鑒別。金黃色葡萄球菌肺炎常表現(xiàn)為斑片影、結(jié)節(jié)影，但壞死液化和胸膜病變出現(xiàn)較早。過敏性肺炎臨床喘憋癥狀明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸細(xì)胞可增高，常表現(xiàn)為雙肺多發(fā)小葉中心分布的結(jié)節(jié)影、磨玻璃密度影，以中下肺野分布為主，病程較長者可以間質(zhì)病變?yōu)橹?，胸膜很少受累?/p>

3.4 治療 本例經(jīng)病原學(xué)證實(shí)為MPP，同時(shí)符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》中RMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的基礎(chǔ)上，加上腎上腺皮質(zhì)激素抑制炎癥以及丙種球蛋白加強(qiáng)支持治療。如合并肺不張，需早期行纖維支氣管鏡灌洗治療來解除支氣管內(nèi)分泌物的阻塞。對于合并栓塞的病人，抗凝治療是基礎(chǔ)措施，常用藥物包括肝素、華法林，其中低分子肝素較普通肝素抗凝效應(yīng)更為持久，在兒童病人中應(yīng)用更加廣泛，用藥過程中需密切監(jiān)測凝血功能。目前認(rèn)為兒童的溶栓治療多適用于危及生命的血流動力不穩(wěn)定者，肺栓塞中更為多見。另外，不同部位的血管栓塞亦存在不同的溶栓時(shí)間窗，需視具體情況而定。對于存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的患兒，可通過手術(shù)或介入手段取栓。

總之，臨床上應(yīng)提高對RMPP的早期認(rèn)識。對于出現(xiàn)病情進(jìn)行性加重、持續(xù)高熱、大片肺實(shí)變合并胸腔積液且短時(shí)間內(nèi)影像表現(xiàn)明顯進(jìn)展、肝功能異常等肺外并發(fā)癥、炎性指標(biāo)明顯升高以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療不佳的MPP，提示可能已經(jīng)發(fā)展為RMPP[13]。因此，對診斷為RMPP的患兒應(yīng)詳細(xì)了解其血液系統(tǒng)既往史及家族遺傳史，積極完善影像檢查，并常規(guī)檢查D-二聚體、纖維蛋白原、抗心磷脂抗體等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。同時(shí)需要密切觀察患兒的一般狀況并重視一些可能提示血栓形成的癥狀及體征。若能及時(shí)有效干預(yù)可在很大程度上改善患兒預(yù)后，避免出現(xiàn)器官功能障礙。

專家點(diǎn)評（天津市人民醫(yī)院 李一鳴）：肺炎是當(dāng)前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，其中絕大部分為社區(qū)獲得性肺炎。MPP是5～20歲人群中最常見的社區(qū)獲得性肺炎，常見于秋季和冬季。MPP胸部CT改變?nèi)狈μ禺愋裕憩F(xiàn)多種多樣，以間質(zhì)性為主，其特點(diǎn)是肺部體征少，而胸部CT改變明顯。兒童病例以雙肺下葉多見，病變主要位于細(xì)支氣管及其周圍的肺小葉，多表現(xiàn)為小葉中心分布的滲出和浸潤病變，整個(gè)肺段或肺葉者少見，另可見肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等。當(dāng)M PP患兒胸部影像檢查出現(xiàn)大片狀高密度均勻?qū)嵶?，伴或不伴胸腔積液，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素規(guī)范治療難以見效時(shí)，應(yīng)高度懷疑RMPP。

MPP的肺外并發(fā)癥包括皮膚、黏膜系統(tǒng)損害，心肌損害、心內(nèi)膜炎等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。此外，MPP感染可導(dǎo)致器官及外周動脈栓塞、肝功能障礙和自身免疫性溶血性貧血等。

近年來MPP伴急性血栓及梗死 （如肺栓塞、深靜脈血栓形成）的報(bào)道日趨增多。因此，MPP引起的血液高凝狀態(tài)致血栓形成也愈發(fā)受到人們的關(guān)注。其機(jī)制尚不清楚，多考慮因病原體及毒素的直接侵犯以及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、膠原暴露，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)并形成高凝狀態(tài)，繼而形成微血栓所致。MPP并發(fā)肢體血栓栓塞常表現(xiàn)為局部皮溫異常、腫痛、活動障礙，一旦發(fā)生心腦肺等動脈栓塞，則代表病情危重，此時(shí)CTA、MRA及超聲等檢查有助于明確診斷。因此，對于發(fā)熱時(shí)間長、CRP明顯升高、抗磷脂抗體陽性以及有栓塞危險(xiǎn)因素的RMPP患兒，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測D-二聚體等指標(biāo)，結(jié)合影像檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓塞，及時(shí)治療可降低病死率及致殘率。