劉宇 劉平

臨床資料

患者，女，52歲。因“外傷后背部疼痛20天”于2018年9月2日入院。20天前患者勞動時不慎扭傷胸背部，背部疼痛明顯，一直無緩解，來我院行胸椎MRI，提示胸10椎體新鮮骨折，骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松，遂以“胸椎骨折”收入院。入院查體：胸椎棘突及椎旁壓痛明顯，叩擊痛陽性，屈伸旋轉活動受限。雙下肢運動、感覺、反射正常，生理反射正常，病理反射未引出。入院后查血常規(guī)、血生化、凝血功能及X線胸片未見異常。于2018年9月4日在局麻下行胸10椎體壓縮性骨折后路椎體成形術，術中在C臂定位及交替透視下經(jīng)胸10右側椎弓根穿刺進入胸10椎體中前份，調(diào)和骨水泥至起絲期后經(jīng)右側注入胸10椎體3.2mL。C型臂透視下監(jiān)測骨水泥彌散可，骨水泥硬定后拔出穿刺針。整個手術過程患者無特殊不適。術后患者背痛明顯減輕，余無特殊不適。術后第2天常規(guī)復查胸椎片，提示胸10椎體骨折椎體成形術后，椎體形態(tài)可，椎體內(nèi)見斑片狀密度影，雙肺散在條片狀高密度影(圖1)。雙肺散在條片狀高密度影考慮骨水泥肺栓塞，建議胸部CT檢查，患者拒絕出院。2018年11月23日患者來院骨科復查，胸椎片提示胸10椎體骨折椎體成形術后，雙肺野散在條片狀高密度影，較2018年9月5日片比較無明顯變化。骨科因肺部病變請呼吸科會診，筆者結合患者手術病史，考慮骨水泥肺栓塞，行胸部CTPA檢查，結果提示：1)胸10椎體骨折椎體成形術后改變，相鄰椎旁見一條高密度血管影，考慮骨水泥充填。2)雙側肺動脈分支內(nèi)條片狀高密度影充填，考慮骨水泥(圖2)。鑒于患者目前無臨床癥狀，對比2018年9月5日片子，考慮骨水泥栓子穩(wěn)定，建議觀察隨訪?；颊呒凹覍佥^為緊張，于2018年11月27日到重慶新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診，查D-二聚體正常，心臟超聲提示三尖瓣微量反流，左室舒張功能減退，醫(yī)生建議每6-12個月隨訪胸片或胸部CT，到筆者投稿之日隨訪患者仍無呼吸困難等癥狀，囑繼續(xù)隨訪。

圖1 椎體內(nèi)見斑片狀密度影，雙肺散在條片狀高密度影 圖2 雙側肺動脈分支內(nèi)條片狀高密度影充填

討 論

經(jīng)皮椎體成形術是一種微創(chuàng)手術，主要用于治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折，通過經(jīng)皮注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)到椎體達到目的，因其能快速止痛，改善活動能力，穩(wěn)定椎體而廣泛應用于臨床。于1987 年由 Gailbert 等醫(yī)生首次引入，雖然它相對安全，但隨著時間的推移，并發(fā)癥逐漸被報告，骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體成形術最常見的并發(fā)癥，主要包括硬膜外滲漏、椎旁靜脈叢滲漏、 椎間孔滲漏、椎間盤滲漏及椎旁軟組織內(nèi)滲漏等,有報道稱滲漏率高達 90%[1]，而骨水泥肺栓塞為骨水泥滲漏中的一種嚴重并發(fā)癥，有報道稱發(fā)生率可在2.1～26%[2]，并有死亡病例報道[3]。骨水泥肺栓塞發(fā)生機理主要是為骨水泥滲漏至椎旁靜脈叢，通過腔靜脈到達右心房、右心室繼之到達肺動脈，最終引起肺栓塞。 嚴格的病人選擇和良好的技術可以減少滲漏的發(fā)生，建議盡量避免選擇合并嚴重椎體塌陷、皮質(zhì)損傷、血管解剖異常的病人，術中進行嚴密監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)椎旁靜脈滲漏，立即停止手術，避免大劑量骨水泥注入，骨水泥注射時機應選擇在其接近牙膏或面團狀時，同時優(yōu)選高黏度新型骨水泥注射[4]。

骨水泥肺栓塞大部分無癥狀,有文獻報道僅0.4～0.9%的病例有癥狀[5]，臨床上多見胸片偶然發(fā)現(xiàn)，病情較重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、心悸、發(fā)紺、胸痛、咯血等。胸部 X 線片通常顯示散在或彌漫的點狀、細管狀或分枝狀高密度影，結合手術病史，臨床可以考慮診斷，進一步明確可進行胸部CT，CT可表現(xiàn)有高密度影與肺動脈及分支走形一致，并可區(qū)別于肺部其他鈣化病變，同時CT也可識別更多的骨水泥肺栓塞，有文獻報道通過胸部CT檢查比單純胸片檢查確診骨水泥肺栓塞高出1.5倍[5]。因為骨水泥栓子密度高，普通胸片或胸部CT即可顯示，因而一般僅在考慮骨水泥栓子基礎上繼發(fā)血栓時進行增強CT檢查。部分學者[6]認為術后常規(guī)行胸片或胸部CT檢查會增加患者的輻射量，建議僅對術后可疑肺栓塞的患者行胸片或CT 檢查。但筆者認為隨著對骨水泥肺栓塞認識的深入，報道已逐漸增多，同時骨水泥肺栓塞的癥狀可能發(fā)生在手術過程中，但更常見的是在椎體成形術之后的幾天到幾個星期，甚至幾個月[2]，所以椎體成形術后有必要進行常規(guī)胸部X光檢查進行骨水泥肺栓塞的篩查，必要時胸部CT明確。

關于骨水泥肺栓塞的治療沒有標準的指南遵循，治療方案主要來源于個案報道，我們根據(jù)患者癥狀的嚴重程度，骨水泥栓塞的位置和大小將其分為4組：(1)無癥狀的周圍栓塞；(2)有癥狀的周圍栓塞；(3)無癥狀的中央栓塞；(4)有癥狀的中央栓塞。多數(shù)學者認為無癥狀的周圍栓塞可以觀察隨訪。廣州中醫(yī)藥大學對1例長達7年的無癥狀周圍骨水泥肺栓塞進行隨訪，發(fā)現(xiàn)其肺組織中骨水泥栓子大小、位置、形態(tài)均未發(fā)生變化，也未引起肺內(nèi)其他繼發(fā)性改變[1]。國外也有學者[7]進行了前瞻性多中心隨機對照試驗，結果發(fā)現(xiàn)小的骨水泥栓子不會引起肺實質(zhì)的炎癥反應，長期保持惰性，這也是無癥狀的骨水泥周圍栓塞進行觀察隨訪的臨床依據(jù)。骨水泥引起的肺栓塞癥狀是通過肺動脈高壓引起的,PMMA本身不可降解，同時具有一定毒性，其機械性的阻塞，刺激血管活性物質(zhì)的釋放，凝血系統(tǒng)的激活等均可引起肺動脈高壓?？鼓康氖欠乐构撬嗨ㄗ蛹せ钅?，降低以后在骨水泥基礎上形成血栓的風險[5]。有癥狀的周圍栓塞病例建議遵循肺血栓栓塞治療方案進行為期3～6個月的抗凝治療，包括最初的肝素治療，繼之3～6個月的華法林，無癥狀的中央栓塞病例學者意見不統(tǒng)一，部分學者建議不進行治療，但要密切監(jiān)測，只要病人沒有臨床癥狀，復查影像學栓子沒有變化就可以繼續(xù)隨訪，當然也有學者持相反意見，認為中央型栓塞無論有無癥狀均應進行抗凝治療。對于有癥狀的中央型栓塞，學者意見基本統(tǒng)一，推薦抗凝治療，若治療無效，必要時可介入取栓或開胸直視下手術取栓，國外已有開胸手術取栓成功病例報告[8]。

總之，骨水泥肺栓塞是椎體成形術后一種嚴重并發(fā)癥，應當引起臨床醫(yī)生的重視。無癥狀的骨水泥肺栓塞，多建議觀察隨訪，有癥狀的骨水泥肺栓塞，需根據(jù)具體情況個體化治療。骨水泥肺栓塞報道主要限于個案報道，對于未治療的骨水泥肺栓塞遠期是否會引起慢性肺動脈高壓導致嚴重心肺疾病有待進一步觀察隨訪。