劉春香 范永強(qiáng)

肺包蟲(chóng)病是一種寄生蟲(chóng)疾病，它是由細(xì)棘粒幼蟲(chóng)在肺內(nèi)寄生引起的肺部囊腫性疾病[1]，臨床上易誤診為肺膿腫、肺癌、支氣管囊腫、包裹性胸腔積液等，為進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，本文報(bào)告我科2018.3.5收治一例左肺包蟲(chóng)病的診治，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

臨床資料

男患，53歲，職業(yè)農(nóng)民，主因“咳嗽、咳痰伴氣短、乏力、發(fā)熱7天”入院，咳嗽夜間為重，痰黃，量大有臭味，最高體溫38.9℃，無(wú)寒戰(zhàn)，自服抗感冒藥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，門(mén)診拍胸片后以“肺炎”收入院，患者病后無(wú)咯血、胸痛，無(wú)消瘦，飲食差，大小便正常。

既往史：2017年8月我院診斷冠心病，否認(rèn)特殊接觸史。

查體：一般情況尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腰腹部可見(jiàn)紅色皮疹，無(wú)瘙癢，脫屑，胸廓對(duì)稱，叩診左側(cè)胸第8后肋下濁音，聽(tīng)診右肺少量濕啰音。心腹查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查：3月6日血常規(guī)WBC 9.8×109/L，HB 144g/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.2×109/L，CRP 25.8mg/L，PCT 0.09ng/mL，腫瘤標(biāo)記物：CEA 0.88ng/mL，NSE 6.41ng/mL，ESR 13mm/h, 3月15日血常規(guī)WBC 7.5×109/L，HB 142g/L，嗜酸性粒細(xì)胞3.4×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞45.7%。

圖1 右肺中下及左肺下野斑片影

圖2 3月6日肺部CT(左肺下葉后基底段囊性占位)

圖3 2018年4月7日(抗感染治療一月余復(fù)查肺部CT，左肺下葉占位同前)

影像學(xué)：3.5日胸片右肺中及左肺下野斑片影，上腹部超聲未見(jiàn)異常。

診治經(jīng)過(guò)：入院診斷肺部感染、肺膿腫，給于美洛西林鈉舒巴坦3.75bid+左氧氟沙星0.5qd(3.5～14日)，患者咳嗽減輕,體溫正常，但胸憋氣短明顯，超聲探及左側(cè)胸腔積液，最深處8.4cm，3月7日超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置管引流胸水，共引流約4000余毫升深黃色渾濁胸水，胸水化驗(yàn)提示滲出液，胸水ADA及CEA正常, 痰及胸水培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌，考慮左側(cè)膿胸，調(diào)整抗生素為舒普深3.0bid+莫西沙星0.4qd(3.15～28)抗感染治療，在治療過(guò)程中出現(xiàn)下肢紅色皮疹，清皮膚科會(huì)診考慮過(guò)敏性紫癜，給于抗過(guò)敏對(duì)癥好轉(zhuǎn)。3月15日復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞達(dá)45.7%，4月7日肺部CT提示感染好轉(zhuǎn)，但左肺下葉囊腫未見(jiàn)明顯變化，請(qǐng)胸外科會(huì)診建議手術(shù)治療，轉(zhuǎn)外院于4月20日在全麻下行左肺囊腫切除術(shù)，術(shù)后病理提示左肺下葉肺包蟲(chóng)病。

討 論

包蟲(chóng)病是一種嚴(yán)重危害人類健康的地方流行性寄生蟲(chóng)病，幾乎遍布全球，以澳大利亞、新西蘭、南美洲、地中海沿岸的歐洲國(guó)家、亞洲和非洲等多見(jiàn)，但以不發(fā)達(dá)國(guó)家居多[2]。在我國(guó)以內(nèi)蒙古、甘肅省、新疆邊遠(yuǎn)地區(qū)或農(nóng)牧區(qū)居多。人類普遍易感，常見(jiàn)于肝臟和肺部，肺包蟲(chóng)病約占棘球蚴病10～15%。對(duì)農(nóng)牧民生產(chǎn)和生活影響極大，預(yù)防和治療本病尤為重要，只有加強(qiáng)對(duì)本病認(rèn)識(shí)，才能提高診斷率。以下筆者對(duì)肺包蟲(chóng)病相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

一、流行病學(xué)

肺包蟲(chóng)病是由細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)幼蟲(chóng)(棘球幼)在肺內(nèi)寄生而形成的囊腫性疾病，主要有細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)、多房棘球絳蟲(chóng)、少節(jié)棘球絳蟲(chóng)和福氏絳蟲(chóng)棘球絳蟲(chóng)4種，絳蟲(chóng)的中間宿主以羊?yàn)橹?，終宿主是狗和狼。以細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)和多房棘球絳蟲(chóng)對(duì)人危害最大[3]。含蟲(chóng)卵的糞便隨宿主排出體外，污染水源、食源、空氣等。蟲(chóng)卵被誤食后，在中間宿主的十二指腸內(nèi)孵化隨腸系膜血流進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)，在肝臟駐留引起肝包蟲(chóng)囊腫，少數(shù)繼續(xù)隨血流停留在肺臟，發(fā)育成肺包蟲(chóng)囊腫，也可以進(jìn)入體循環(huán)，引起其他器官組織的包蟲(chóng)病。中間宿主動(dòng)物內(nèi)臟被狗或狼吞食，原頭蚴即可在小腸內(nèi)發(fā)育為成蟲(chóng)，完成其生活循環(huán)。2004年-2008年包蟲(chóng)病疫情資料顯示，我國(guó)主要以新疆、青海、西藏、甘肅、寧夏、內(nèi)蒙古和四川西部區(qū)流行嚴(yán)重，近10年無(wú)具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從1951-1990年西部六省區(qū)手術(shù)包蟲(chóng)病患者累計(jì)26065例，其中新疆16663例、甘肅3233例、青海2175例、西藏1670例、內(nèi)蒙古1275例、寧夏1049例。流行區(qū)人群普遍易感，主要與農(nóng)牧民生產(chǎn)、生活密切相關(guān)，尤其有羊、犬接觸史。本例患者在包蟲(chóng)病疫區(qū)生活，家中有飼養(yǎng)羊、狗，而且有死羊內(nèi)臟喂狗習(xí)慣，曾在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺下野淡球形陰影未進(jìn)一步診查，推測(cè)為吸入包蟲(chóng)蟲(chóng)卵所致可能，所以加強(qiáng)空氣、水源和食物管理尤為重要。以對(duì)包蟲(chóng)病來(lái)學(xué)疫區(qū)居住及一些不良生活習(xí)慣是診斷的重要線索

二、臨床表現(xiàn)

本病多為慢性經(jīng)過(guò)，由感染至出現(xiàn)癥狀一般間隔3～4年，甚至20年。呈亞臨床帶蟲(chóng)狀態(tài)。多數(shù)無(wú)特殊臨床癥狀，僅囊腫增大或并發(fā)感染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難等，常于體檢或其他疾病做肺部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。其咳出多層白色或乳白色粉皮樣物質(zhì)為特征性癥狀，過(guò)敏反應(yīng)也較為常見(jiàn)，如皮膚潮紅、蕁麻疹和哮喘發(fā)作等。該例患者入院前有不明原因的皮疹，臨床醫(yī)師未注意，給予抗過(guò)敏治療好轉(zhuǎn)，但治療過(guò)程中再次出現(xiàn)下肢皮疹，復(fù)查血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞異常升高。所以當(dāng)嗜酸性粒細(xì)胞異常升高，加上肺部影像學(xué)的改變，應(yīng)該想到和寄生蟲(chóng)相關(guān)的疾病。

三、診斷

肺包蟲(chóng)病診斷主要依靠疫區(qū)生活史、接觸史及影像學(xué)等，當(dāng)懷疑肺包蟲(chóng)病時(shí)禁忌用穿刺術(shù)作為診斷方法。胸部X線主要表現(xiàn)有囊腫未破裂為圓形或類圓形，邊緣光滑的高密度影。囊腫破裂后可有水上浮蓮征、雙弓征、鐮刀征、水落石出征、空腔等[4-7]，但受分辨率影響較大。磁共振成像，對(duì)包蟲(chóng)病診斷較其他手段更直觀及可靠，是包蟲(chóng)病診斷的理想選擇，特別是水成像在復(fù)雜包蟲(chóng)病更顯優(yōu)勢(shì)[8]?？梢燥@示包蟲(chóng)囊壁、宿主與組織反應(yīng)、破裂包蟲(chóng)囊腫、包蟲(chóng)與支氣管關(guān)系等。斑點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，比較特異的抗EGCF抗體、抗EGP抗體、抗EGB抗體，陽(yáng)性率80～90%，假陽(yáng)性5～10%，假陽(yáng)性反應(yīng)見(jiàn)于感染其它腸道寄生蟲(chóng)病、癌癥和慢性免疫疾病的病人。Sbihi報(bào)道[9]，應(yīng)用6種血清學(xué)檢查方法檢測(cè)包蟲(chóng)病，ELISA檢測(cè)方法敏感度93.5%，特異度89.7%，診斷率92.3%。術(shù)后病理診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)。肺包蟲(chóng)病多為單發(fā)，右肺多于左肺，下葉多于上葉。本例患者肝臟檢查正常無(wú)肝臟包蟲(chóng)病，單發(fā)左肺包蟲(chóng)囊腫并發(fā)感染，查閱相關(guān)文獻(xiàn)為少見(jiàn)病例。由于合并感染，初期診斷延誤，另外患者出現(xiàn)皮疹及嗜酸性粒細(xì)胞增高，僅考慮過(guò)敏因素，未深究其因。該例胸腔積液為漏出液改變，考慮與其囊腫壓迫及繼發(fā)感染所致，所幸沒(méi)有刺穿包蟲(chóng)囊腫、發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。本例患者經(jīng)抗感染治療近一月，肺部CT左肺下葉包裹性病灶變化不大，經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為肺包蟲(chóng)病，經(jīng)一月時(shí)間得以確診，顯而易見(jiàn)，疫區(qū)居住及一些生活習(xí)慣是包蟲(chóng)病診斷的重要線索。張勤報(bào)道[10]肺包蟲(chóng)囊腫破裂誤診38例分析，提示誤診漏診與醫(yī)護(hù)人員對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足或缺乏認(rèn)識(shí)、囊腫破入胸膜腔缺乏特殊X線征象、對(duì)本地區(qū)流行病學(xué)資料重視不夠等等有關(guān)。

四、治療

目前肺包蟲(chóng)尚無(wú)特效治療藥物，阿苯達(dá)唑和甲苯達(dá)唑?qū)Πx(chóng)有效，但治愈率較低，常聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行。李富榮[11]用阿苯達(dá)唑治療人體包蟲(chóng)病102例，治愈率26.5%，無(wú)效17.6%。手術(shù)是肺包蟲(chóng)病唯一有效的治療方法，手術(shù)方法有完整內(nèi)囊摘除術(shù)、內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)、肺葉或肺段切除術(shù)[12-13]。該例患者術(shù)后隨訪病情穩(wěn)定痊愈。本病例治療過(guò)程提示，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑病例時(shí)，一定要詳細(xì)病史，詢問(wèn)居住地、生活習(xí)慣，并與狗、羊接觸史，以及皮膚過(guò)敏、粉皮狀異物咳出情況等，同時(shí)重視影像學(xué)一些特征性改變，才能提高診斷率，進(jìn)而改善患者預(yù)后。