李曄 尤青海 劉曉寧 黃邦明

臨床資料

患者，女性，63歲。系“進(jìn)食梗噎10天”入院。患者20天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸部上中部位疼痛不適，予抑酸、護(hù)胃、抗感染等對(duì)癥處理后未見明顯好轉(zhuǎn)。10天前出現(xiàn)進(jìn)食梗噎。2天前于外院完善相關(guān)檢查，并胃鏡檢查，胃鏡未能順利進(jìn)入。今為進(jìn)一步診治，擬“食管病變性質(zhì)待查”入住我科?？蛇M(jìn)半流質(zhì)飲食，睡眠可，大小便正常，體重未見明顯下降。

入院查體：神清，精神可，皮膚無黃染及淤斑，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，頸軟，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大，胸廓正常，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，無明顯病理性雜音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

輔助檢查：PPD:23mm×19mm。T-SPOT(+)。入院后完善相關(guān)檢查， 2019-06-24行胃鏡檢查，鏡下所見(如圖2；2019.06.25)食道活檢組織病理(見圖3)；胸部CT(見圖1)。診斷：食管結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核(臨床診斷)。

討 論

食管結(jié)核是一種少見的肺外結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核等其它部位結(jié)核。食管結(jié)核術(shù)前誤診率較高[1]，當(dāng)患者出現(xiàn)“食管癌”癥狀時(shí)，應(yīng)考慮食管結(jié)核可能，需常規(guī)進(jìn)行結(jié)核篩查，如食管鏡取病理活檢。一旦確診為食管結(jié)核須立即抗結(jié)核治療，多數(shù)患者保守治療可痊愈。

圖11a-1b：2019.06.26胸部CT增強(qiáng)：中上段食管管壁增厚，局部呈團(tuán)狀，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，縱隔內(nèi)(3、4、7區(qū))見腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)后可見鈣化；右肺中葉可見斑片、條索影與鄰近胸膜粘連。

圖22019.06.24食管內(nèi)鏡所見：距門齒約18mm處食道壁似新生物生長(zhǎng)致食道腔高度狹窄，內(nèi)鏡無法通過，在此行活檢。

圖3(40倍放大) 2019.06.25食管活檢組織病理診斷：鏡下破碎黏膜組織，鱗狀上皮下肉芽組織增生伴少量壞死，抗酸染色(+)，結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)(+)、分枝桿菌菌種鑒定(結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群+)

一、病因及分型

食管結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵犯食管引起的特異性肉芽腫性疾病，多發(fā)生于食管中、上段，感染途徑分以下三種：①繼發(fā)型：最為常見，國(guó)內(nèi)外報(bào)道[2-4]食管結(jié)核大多由于周圍的組織或器官的結(jié)核病變直接侵犯食管形成，如縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、胸椎結(jié)核、肺門旁淋巴結(jié)結(jié)核等直接侵犯；②原發(fā)型：食管原有基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致其抵抗力下降，當(dāng)食用含大量結(jié)核分枝桿菌的食物或者吞咽含有大量結(jié)核分枝桿菌的痰液時(shí)，結(jié)核菌易侵犯受損的食管黏膜，進(jìn)而進(jìn)展為食管結(jié)核，其中咽喉部結(jié)核向下為其特例；③血行播散型：全身結(jié)核病的器官表現(xiàn)之一，少見[5]。三種類型中食管旁縱隔淋巴結(jié)結(jié)核破潰侵犯食管引起食管結(jié)核為主要原因，本案例即為縱隔淋巴結(jié)破潰引起食管結(jié)核可能，因無縱隔淋巴結(jié)病理明確診斷依據(jù)，根據(jù)其胸部CT臨床診斷。食管結(jié)核的病理分型可分為3型[6]：①增殖型；②潰瘍型；③粟粒型。本案例屬于增殖型。

二、臨床表現(xiàn)

胸骨后疼痛和吞咽困難是食管結(jié)核最常見的癥狀。胸骨后疼痛多為隱痛，進(jìn)食時(shí)加重，易被誤診為食管癌。由于食管特殊的解剖及生理特性，結(jié)核桿菌不易在此大量繁殖，故臨床上常缺乏典型的低熱、盜汗和乏力等結(jié)核中毒癥狀。

三、輔助檢查

1 食管吞鋇造影檢查

潰瘍型食管結(jié)核主要表現(xiàn)為龕影形成，食管吞鋇檢查可見食管壁有輪廓光滑弧形壓跡。增殖型者表現(xiàn)為食管不規(guī)則狹窄，境界不清，管壁增厚、僵硬，輪廓不光滑，或形成大小不等的多發(fā)性充盈缺損。

2 胸部CT

CT可顯示肺內(nèi)結(jié)核或食管周圍腫大淋巴結(jié)，且可判斷腫塊與食管壁間的關(guān)系，特別是由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核侵及食管者?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)，縱隔內(nèi)見淋巴結(jié)腫大，包繞并壓迫食道壁，淋巴結(jié)部分融合，內(nèi)有液化壞死，部分有鈣化，增強(qiáng)后有時(shí)可見環(huán)形強(qiáng)化，提示淋巴結(jié)內(nèi)有干酪樣壞死。

3 胃鏡檢查

胃鏡下可見食管近全層增厚或?qū)嵭哉嘉唬蔬吔绮磺宓闹械突芈晩A雜高回聲條帶或斑點(diǎn)，食管外膜中斷。胃鏡下病理活檢可確證，本例即通過該方法確診，但有報(bào)道稱該種方法檢出陽性率低[7-8]。而唐宇等[9]研究發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下病理活檢，陽性率高達(dá)94.3%，并且費(fèi)用較低；Rana等[7]對(duì)包括潰瘍型的14例食管結(jié)核患者行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)取活檢，總體陽性率達(dá)100%，其中92.9%查見上皮樣肉芽腫，64.3%查見于酪樣壞死，21.4%抗酸染色陽性，提示超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)對(duì)食管結(jié)核有較高的診斷價(jià)值。

四、鑒別診斷

食管癌：增殖型食管結(jié)核常被誤診為食管癌，食管癌可形成潰瘍與腫塊，并可出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。然而其潰瘍一般較大，形態(tài)不規(guī)則，輪廓不光滑，鄰近黏膜中斷、破壞，管壁僵硬蠕動(dòng)消失，與食管結(jié)核不同。食管結(jié)核充盈缺損小而多發(fā)，伴有管腔不規(guī)則性縮窄、縮短。鑒別診斷困難時(shí)，行食管鏡檢查容易得到準(zhǔn)確的診斷。

食管平滑肌瘤：最常見的食管良性腫瘤，多見于食管中下三分之一，發(fā)病通常為20～50歲的患者，常見于男性。部分有癥狀患者常以吞咽困難和吞咽痛為主，其癥狀和嚴(yán)重程度與病變部位、大小和形狀有關(guān)。食管鋇餐檢查是診斷食管平滑肌瘤最常見的手段，常表現(xiàn)為食管部分腔內(nèi)鋇劑呈圓形或半圓形充盈缺損，邊緣光滑，局部黏膜呈“涂抹綜合征”。

五、治療

食管結(jié)核一旦確診需立即行正規(guī)抗結(jié)核治療，一般抗結(jié)核治療后臨床癥狀均有所改善，取得良好療效。療程一般為一年以上。疾病初期如果食管狹窄較為明顯，引起吞咽困難，建議給予胃管鼻飼，增加營(yíng)養(yǎng)，抗癆治療2周左右，如果狹窄仍未改善，酌情給予食管擴(kuò)張或冷凍處理，治療過程中需謹(jǐn)慎評(píng)估。如合并穿孔、瘺、不能改善的食道狹窄、大出血或合并食管癌才考慮手術(shù)治療。本案例給予正規(guī)治療方案：HRZE，患者胸部疼痛癥狀逐漸改善，拒絕插胃管輸液，回家口服用藥，目前隨訪中，必要時(shí)介入輔助治療。