謝中界 楊曉莉

重癥肺炎是指肺炎病情嚴重，出現(xiàn)低氧血癥或急性呼吸衰竭、低血壓、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)或其它器官功能障礙的情況。重癥肺炎多發(fā)生于小兒和老年人群，據(jù)統(tǒng)計[1]，小兒肺炎占兒科住院者的24.5%～65.2%，且重癥肺炎占比和死亡率均較高，在小兒全因死亡中的構成比約為19%。而并發(fā)心力衰竭是小兒重癥肺炎死亡的重要原因之一，心肌損害則是心力衰竭發(fā)生的基礎。研究指出[2]，重癥肺炎患兒病情進展迅速，除伴有呼吸功能損傷，還會并發(fā)心肌損害、低氧血癥、酸中毒等，甚至可累及多個器官功能，且表現(xiàn)形式各異。而探討小兒重癥肺炎并發(fā)心肌損害的預測指標意義重大。目前臨床上常用心肌肌鈣蛋白-T、肌酸激酶同工酶、N端前腦鈉肽等評估重癥肺炎并發(fā)心肌損害的情況，但對并發(fā)心肌損害的預測效能有限[3-4]。血清降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)均是感染性指標，對重癥肺炎患兒病情和預后評估均有積極作用[5]。血清銅藍蛋白(CER)在既往的研究中被證實與心功能、心肌損害均有關系[6-7]，但在小兒重癥肺炎中與心肌損害發(fā)生率的關系尚未見報道。鑒于此，本研究特通過回顧性分析，探討三基線水平與重癥肺炎患兒心肌損害發(fā)生率的關系，借此指導治療。

資料與方法

一、臨床資料

對醫(yī)院2015年4月～2018年9月收治的212例重癥肺炎患兒的資料進行回顧，均符合入選標準，其中納入標準：①符合重癥肺炎診斷標準[8]，且均屬社區(qū)獲得性；②年齡≤12歲；③均為社區(qū)獲得性肺炎；④均有完整的臨床資料；排除標準：①治療期間轉院者；②家屬主動放棄治療者；③治療期間非心肌損害或心力衰竭原因死亡者；④伴有先天性發(fā)育畸形或功能障礙者；⑤新生兒重癥肺炎者。所選患兒中共有男113例、女99例，年齡1～12歲，平均(5.86±1.02)歲，并發(fā)呼吸衰竭18例、低蛋白血癥15例、低氧血癥31例、低鉀血癥47例、低鈉血癥35例、發(fā)病至入院時間1～9d，平均(2.96±0.42)d，其中>7 d者41例、3～7 d者85例，<3 d者86例。

二、研究方法

1 基線PCT、hs-CRP和CER水平檢測方法 所有患兒均于入院后、開始治療前空腹抽取外周靜脈血5mL，貼上患兒的信息標簽，于2h內送至檢驗科。采用湖南湘儀儀器廠生產(chǎn)的L500型全自動離心機對待檢測樣品離心，轉速3000r/min，時間為15min，分離上清液，分別采用PCT檢測試劑盒(酶聯(lián)免疫法)、hs-CRP快速檢測試劑盒(膠體金干式免疫層析法)、CER檢測試劑盒(雙抗體夾心法)對基線PCT、hs-CRP、CER水平進行檢測，所用試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司，均嚴格按照使用說明書操作。

2 治療方法 所有患兒均參照《諸福棠實用兒科學》[9]給予對癥治療，包括抗感染、退熱、調節(jié)水電解質平衡、呼吸支持和營養(yǎng)支持等。

3 心肌損害判斷方法 參照《諸福棠實用兒科學》判斷是否發(fā)生心肌損害，觀察期為住院開始至出院前，出院指征為基本痊愈。具體標準為：①出現(xiàn)長嘆氣、氣短、面色蒼白等癥狀，部分患兒可主訴胸悶、心前區(qū)不適、活動后疲乏；或無癥狀；②無明顯陽性體征，心臟查體多無明顯異常，心音有力、心界正常，部分有心動過緩、心動過速或早搏表現(xiàn)；③血清谷草轉氨酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶可在急性期升高，血清肌鈣蛋白可為陰性；④心電圖檢查可出現(xiàn)各類異常，但均不夠心肌炎表現(xiàn)，如輕微T波偏移，輕微心律失常，輕微ST段偏移，或有QRS低電壓，或偶發(fā)早搏，或輕度房室傳導阻滯、室內傳導阻滯等。

三、 觀察指標

1 統(tǒng)計心肌損害發(fā)生率。

2 對比心肌損害發(fā)生者、未發(fā)生者基線血清PCT、hs-CRP和CER水平。

3 分析基線血清PCT、hs-CRP和CER水平與心肌損害的關系 將包括上述血清因子在內的可能影響因素作為自變量，將心肌損害是否發(fā)生作為因變量，首先對比發(fā)生者和未發(fā)生者的差異，然后進行Logistic多元回歸分析。

4 探討基線血清PCT、hs-CRP、CER水平及三者聯(lián)合對心肌損害的預測效能。

四、 統(tǒng)計學分析

結 果

一、心肌損害發(fā)生率統(tǒng)計

本組共有25例發(fā)生心肌損害，心肌損害發(fā)生率為11.79%(25/212)，均發(fā)生于住院48 h～20d內，平均發(fā)病時間為(7.15±2.08)d。

二、 心肌損害發(fā)生者和未發(fā)生者基線血清PCT、hs-CRP和CER水平對比

心肌損害發(fā)生者基線血清PCT、hs-CRP和CER水平均高于未發(fā)生組，P<0.05(見表1)。

表1 心肌損害發(fā)生者和未發(fā)生者基線血清PCT、hs-CRP和CER水平對比

三、 心肌損害發(fā)生的影響因素分析

發(fā)生者和未發(fā)生者性別、低鈉血癥對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，發(fā)生者年齡<3歲、并發(fā)呼吸衰竭、低蛋白血癥、低氧血癥、低鉀血癥、發(fā)病至入院時間>7 d、發(fā)病至入院時間3～7 d、基線PCT升高>50%、基線hs-CRP升高>50%、基線CER升高>50%構成比均高于未發(fā)生者，P<0.05(見表2)。

表2 心肌損害發(fā)生者和未發(fā)生者可能影響因素對比(n,%)

經(jīng)Logistic回歸分析證實，年齡<3歲、并發(fā)呼吸衰竭、低蛋白血癥、低氧血癥、低鉀血癥、發(fā)病至入院時間>7d、發(fā)病至入院時間3～7d、基線PCT升高>50%、基線hs-CRP升高>50%、基線CER升高>50%等均是重癥肺炎患兒心肌損害的獨立危險因素(見表3)。

表3 Logistic回歸分析

四、 基線PCT、hs-CRP、CER水平及三者聯(lián)合預測心肌損害的效能分析

基線PCT、hs-CRP、CER水平預測心肌損害的Cut-off值分別為8.45pg/L、12.50mg/mL、402.47mg/L。三者聯(lián)合預測心肌損害的靈敏度、特異度、AUC分別為92.00%、97.86%、0.896，均高于單獨預測(見表4，圖1)。

表4 不同指標預測心肌損害的效能分析

圖1 不同指標對心肌損害的預測AUC

討 論

重癥肺炎患兒存在肺通氣和(或)換氣功能障礙，可導致酸中毒、低氧血癥等，進而影響微循環(huán)功能，導致組織灌注不足，無氧代謝增強，而細胞代謝所需的能量物質生成減少，因此心肌細胞損傷和心肌損害的發(fā)生風險均會顯著升高[10-11]。研究表明[12]，血清心肌酶譜水平在重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害時均可顯著升高，但上述指標的靈敏度較低，往往在心肌損害發(fā)生后方大幅增高，再加上部分并發(fā)心肌損害者肌鈣蛋白可表現(xiàn)為陰性，可知血清心肌酶譜水平、肌鈣蛋白等指標對重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害風險的預測效能不甚理想。因此，臨床醫(yī)師應積極探討靈敏的、對重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害風險有良好預測價值的指標。

本次研究中，共有11.79%比例者并發(fā)心肌損害，且發(fā)生時間為(7.15±2.08)d，可知重癥肺炎患兒存在高風險心肌損害，在整個住院過程中均可發(fā)生，需加強重視。此外，本研究中，心肌損害發(fā)生者基線PCT、hs-CRP、CER水平均明顯高于未發(fā)生者，經(jīng)Logistic回歸分析表明基線PCT升高>50%、基線hs-CRP升高>50%、基線CER升高>50%等均是重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的危險因素，且預測效能分析結果顯示，基線PCT、hs-CRP、CER水平預測心肌損害的Cut-off值分別為8.45pg/L、12.50mg/mL、402.47mg/L，三者聯(lián)合預測重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害風險的效能明顯高于單獨檢測，可知基線PCT、hs-CRP、CER水平大幅升高均可增加重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的風險，且三者聯(lián)合對心肌損害的發(fā)生率有良好的預測效能。PCT屬于降鈣素前肽物質，無激素活性，在機體受到感染后可受到細菌毒素、多種細胞因子的刺激大量合成和釋放，且在其水平大幅升高的同時意味著致病微生物正不斷產(chǎn)生毒素破壞機體的結構和組織，因而基線PCT水平可用于預測重癥肺炎患兒心肌損害幾率[13]；hs-CRP屬于一種急性時相反應蛋白，與感染性疾病和結構損傷密切相關，在體內的變化非常靈敏，對重癥肺炎患兒多種不良預后情況均有良好的預測作用[14]；CER屬于一種含銅元素，具有單鏈α-2型球蛋白，正常情況下在機體內的水平較低，該蛋白具有氧化酶和抗氧化劑雙重作用，在心肌損害、冠心病和心力衰竭患者中的水平均較高[15]。結合既往相關報道，分析在重癥肺炎患兒心肌損害發(fā)生和發(fā)展過程中CEA水平升高的原因可能為：由于肺部炎癥的刺激和微循環(huán)功能障礙均可導致機體出現(xiàn)氧化應激損傷，累及多個器官和結構，可促進肝臟合成CER，與此同時心肌細胞和結構受損，因此基線CER水平可預測重癥肺炎患兒心肌損害的發(fā)生幾率[16]。由此可知，重癥肺炎患兒中血清PCT、hs-CRP、CER水平與心肌損害發(fā)生率均有密切關系，在治療期間需根據(jù)其水平評估心肌損害的發(fā)生風險，并積極監(jiān)測、控制上述指標的水平，以期能夠降低心肌損害發(fā)生率，改善預后。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，心肌損害發(fā)生者中年齡<3歲、并發(fā)呼吸衰竭、低蛋白血癥、低氧血癥、低鉀血癥、發(fā)病至入院時間>7d、發(fā)病至入院時間3～7d的構成比，均高于未發(fā)生者，且經(jīng)Logistic回歸分析均為重癥肺炎患兒并心肌損害的危險因素，與既往國內外關于重癥肺炎患兒不良預后影響因素的相關報道均相符[17-19]，證實上述因素的確具有較大的危害。分析上述因素增加重癥肺炎患兒并心肌損害發(fā)生風險的原因如下：①年齡<3歲者臟腑嬌嫩，機體自我調節(jié)和恢復能力差，對藥物的耐受性差，病情進展迅速，再加上健康意識不強，很容易導致疾病加重，損害心肌結構；②并發(fā)呼吸衰竭、低蛋白血癥、低氧血癥、低鉀血癥者均意味著出現(xiàn)微循環(huán)障礙，可導致組織灌注，影響正常代謝，累及多個器官結構和功能，因而心肌損害風險高；③發(fā)病至入院時間越長意味著病情越嚴重，臨床治療難度越大，進展的風險越高，因而心肌損害的發(fā)生風險也較高。臨床醫(yī)生需針對上述因素加強防控，積極解除和控制各種因素的危害，有重點地監(jiān)控血清PCT、hs-CRP、CER水平變化，以減少重癥肺炎患兒心肌損害。

綜上所述，重癥肺炎患兒中心肌損害風險高，可發(fā)生于整個住院過程，基線PCT、hs-CRP、CER水平大幅度升高均可增加重癥肺炎患兒心肌損害的幾率，與年齡<3歲、并發(fā)呼吸衰竭、低蛋白血癥、低氧血癥、低鉀血癥、發(fā)病至入院時間>7d、發(fā)病至入院時間3～7d同是心肌損害的獨立危險因素，且基線PCT、hs-CRP、CER水平聯(lián)合預測心肌損害的風險高。建議在患兒入院后及時檢測PCT、hs-CRP、CER水平，并評估心肌損害的發(fā)生風險，積極解除上述因素的危害，加強血清PCT、hs-CRP、CER水平監(jiān)控，以降低心肌損害發(fā)生率。