管友文 傅榮 代靜泓 高莉 陳如夢

霧化吸入治療是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成霧?；蛭⒘腋∮跉怏w中,通過吸入的方法進(jìn)入呼吸道和肺部沉積,從而達(dá)到迅速有效的呼吸道局部治療作用，是呼吸科最常見的用于緩解呼吸道痰液粘稠及咳嗽的治療方法[1-2]，尤其是老年以及兒童患者對于霧化吸入的需求較大。及時適當(dāng)?shù)撵F化治療對病人的護(hù)理非常重要，護(hù)士需要獨立參與及管理霧化吸入治療的全部過程。護(hù)理人員需要充分掌握該護(hù)理技術(shù)的相關(guān)知識、端正規(guī)范化操作行為、加強科室霧化治療管理，從而在一定程度上對患者病情的改善[3]起到積極作用。然而，不適當(dāng)?shù)撵F化治療方式可能會導(dǎo)致胸悶、氣促、呼吸困難等臨床表現(xiàn)[4-5]。目前，不少研究[6-7]開始關(guān)注霧化吸入治療的效果和安全性，個別研究[5-7]結(jié)果顯示臨床護(hù)理對患者霧化管理的規(guī)范性存在差異，有限的研究[8-10]分析了醫(yī)務(wù)人員的知識和意見，鮮有研究重點介紹護(hù)理人員的知識掌握和實踐現(xiàn)狀。基于此，我們進(jìn)行了此項調(diào)查研究，旨在了解呼吸科護(hù)士對霧化吸入的態(tài)度、技能和知識的掌握情況，分析臨床霧化吸入在管理和實踐中的問題，從而研究和探討霧化吸入護(hù)理管理中存在的不足，為臨床霧化吸入治療操作的規(guī)范化提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

1 本研究采用橫斷面調(diào)查的研究設(shè)計，選取了江蘇省10家三級醫(yī)院，8家二級醫(yī)院的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員。

二、研究方法

1 調(diào)查工具 檢索知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，Pubmed, EMBASE, Science Direct數(shù)據(jù)庫，以“呼吸科”“護(hù)理人員”“霧化吸入”(或“霧化吸入給藥”)“認(rèn)知”“調(diào)查”(或“現(xiàn)狀”或“意見”或“態(tài)度”)為關(guān)鍵詞進(jìn)行相關(guān)研究的檢索，查閱大量有關(guān)霧化吸入的文獻(xiàn)。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員訪談、課題組討論等步驟，選擇使用本杰明ASK培訓(xùn)模型的三個步驟構(gòu)建此次問卷的維度及條目，經(jīng)過兩輪討論與修改，形成了問卷的初稿。問卷包括四個部分：一般情況、護(hù)士對霧化治療的態(tài)度、臨床操作情況、霧化治療知識，包括對霧化治療的態(tài)度、技能、認(rèn)知方面的調(diào)查，最終形成54個條目的調(diào)查問卷。選擇我院40例護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，兩周后進(jìn)行重新調(diào)查，重測信度為0.882，Cronbach’s α為0.859。

2 資料收集方法 將問卷內(nèi)容輸入問卷星網(wǎng)站(國內(nèi)最大的在線問卷調(diào)查網(wǎng)站平臺)生成鏈接，由護(hù)士長將鏈接發(fā)給科室護(hù)士。設(shè)置一個手機(jī)只能填寫一次問卷、填完所有條目才能提交問卷，受試者采取匿名方式作答。共收回有效問卷774份。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，采用頻數(shù)、百分比描述調(diào)查對象的一般資料及各維度的得分情況，采用t檢驗、單因素方差分析、多元逐步線性回歸進(jìn)行分析，P<0.05位差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一. 納入本研究的呼吸科護(hù)理人員的一般資料

本研究接受774份合格的調(diào)查問卷，回收率為97.3%，最終共納入774例呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員。其中，女性護(hù)理人員有741例(95.73%)，695例(89.8%)護(hù)理人員年齡范圍在20～40歲之間，總體呈較年輕狀態(tài)。其中臨床經(jīng)驗不足10年的共279例(36%)。676例(87.3%)護(hù)士為本科及以上學(xué)歷(見表1)。

表1 納入本研究呼吸科護(hù)理人員的一般資料(n=774)

二、護(hù)理人員對霧化吸入治療的態(tài)度 選用Likert 5級分級法，分值1到5代表從“完全沒必要”到“完全有必要”，旨在了解呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士對霧化吸入治療的相關(guān)體驗，選擇最符合自身主觀感受的選項來考察護(hù)理人員對霧化治療規(guī)范化管理的感受與態(tài)度，約90%的護(hù)理人員認(rèn)為完全有必要和有必要?；谙嚓P(guān)文獻(xiàn)回顧，將研究對象一般資料中年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱四個因素作為自變量，與態(tài)度總得分進(jìn)行多元回歸分析，顯示職稱與態(tài)度得分呈正相關(guān)(P<0.05)(見表2)。

表2 護(hù)理人員態(tài)度影響因素的多元線性回歸分析

三、霧化吸入治療臨床技能實踐情況

本次調(diào)查中，我們要求護(hù)理人員根據(jù)自己所在護(hù)理單元的實際情況進(jìn)行填寫，反饋較為真實有效，分別對操作中各項護(hù)理實踐的頻次做了統(tǒng)計。 同時，682(88.11%)例研究對象表示，他們會對霧化裝置(霧化器、呼吸管道、霧化面罩等)及時消毒，僅28(3.62%)例研究對象所在護(hù)理單元未使用專人專用的霧化器(見表3)。

表3 護(hù)理人員霧化吸入治療臨床操作情況(n=774)

四、護(hù)理人員霧化吸入知識掌握情況

調(diào)查顯示，472(60.98%)例護(hù)理人員表示曾閱讀過霧化治療相關(guān)專家共識，590(76.23%)例護(hù)理人員曾接受過霧化治療的相關(guān)操作培訓(xùn)，但在此次設(shè)計問卷的十道霧化知識條目中，有四成條目的答對率較低，反映出護(hù)理人員對專家共識中提及內(nèi)容的掌握程度較差，對培訓(xùn)的接受度不高。(見表4)統(tǒng)計了十個知識條目以及每個條目回答的正確/錯誤人數(shù)，基于相關(guān)文獻(xiàn)回顧，將研究對象一般資料中年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱四個因素作為自變量，與知識總得分進(jìn)行多元回歸分析，顯示霧化吸入知識與學(xué)歷呈正相關(guān)(P<0.05)(見表5)。

表4 研究對象霧化吸入知識掌握情況(n=774)

表5 霧化吸入知識影響因素的多元線性回歸分析

討 論

一、端正呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員的態(tài)度

調(diào)查問卷中有關(guān)態(tài)度與感受的條目旨在了解呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士對霧化治療的相關(guān)體驗，要求護(hù)士從五個評分選項中根據(jù)自身對于霧化治療的態(tài)度，對必要性的大小進(jìn)行選擇，九成受訪護(hù)士認(rèn)為完全有必要或有必要進(jìn)行培訓(xùn)、精確評估、健康宣教與制定技能指南，極少數(shù)護(hù)士認(rèn)為可有可無，說明呼吸科護(hù)士對霧化治療有一定的掌握，且態(tài)度基本明確，分析表示職稱與態(tài)度呈正相關(guān)，說明職稱越高，態(tài)度越積極，對培訓(xùn)以及規(guī)范化管理的需求也更高。良好的態(tài)度是實施一項完整且細(xì)致的護(hù)理操作的基礎(chǔ)，也可以做到更優(yōu)質(zhì)的臨床示范與宣教[11]，護(hù)理工作中，職稱與工作年限、學(xué)歷、知識的關(guān)系很密切，高職稱護(hù)理人員接受培訓(xùn)和規(guī)范化操作的次數(shù)也更多，學(xué)會了更加成熟的溝通方法與帶教模式。呼吸科患者住院期間，多因為病情的反復(fù)不愈、用藥后副作用等產(chǎn)生煩躁心理，出現(xiàn)依從性降低的現(xiàn)象，護(hù)理人員及時進(jìn)行健康教育也就成為了必不可少的一項工作[12]，473(61.1%)例護(hù)理人員表示在護(hù)理工作中曾遇到過患者拒絕進(jìn)行霧化操作的情況，調(diào)查原因，除患者主觀意識上的不舒適、不耐受、不愿接受、煩躁等心理外，也與護(hù)理人員的教育不到位、態(tài)度不好有關(guān)，而自身的認(rèn)知程度就是影響教育的關(guān)鍵，常偉紅等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，對操作知識不了解，不能做到提高患者的依從性和信任感。霧化吸入是一項非侵入性操作，無創(chuàng)、費用低且用時較短，只要有針對性地做好健康教育，調(diào)整治療時間，另外做好示范和巡視，可以降低臨床工作中拒做該操作的現(xiàn)象。

二、規(guī)范呼吸科護(hù)士霧化吸入的技能

調(diào)查中，774例呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員分布在江蘇省十八家醫(yī)院，所在護(hù)理單元的情況也各不相同，針對整個霧化操作流程，包括操作前及操作后的評估及護(hù)理(口腔評估、面部護(hù)理、呼吸訓(xùn)練)，超過80%的護(hù)理人員會選擇每次或偶爾按照操作要求進(jìn)行，但有少部分護(hù)理人員很少或者從不進(jìn)行操作前后的評估。說明護(hù)理人員從內(nèi)心意識到規(guī)范霧化操作的必要性，以及對于相關(guān)培訓(xùn)的需求和渴望，對于專家共識的解讀也比較迫切，需要進(jìn)一步精確臨床護(hù)理評估，并且意識到及時有效的宣教對霧化操作的順利實施也更加重要。

對于不同疾病或病程的患者，護(hù)理人員的評估相當(dāng)關(guān)鍵，均涉及到霧化操作的用藥、時間、體位、方式，評估是否全面將直接影響到霧化治療的臨床效果。吳星東等[14]的研究中提出，霧化治療的規(guī)范化包括很多方面，操作人員規(guī)范、物品放置規(guī)范、環(huán)境規(guī)范等，我國的霧化治療呈現(xiàn)出不同層次的現(xiàn)狀，應(yīng)積極開展規(guī)范的宣傳與普及，縮小地域間的差距，為接受霧化操作的患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。

三、開展與鞏固霧化吸入知識的學(xué)習(xí)本研究調(diào)查顯示774例護(hù)理人員中僅60.98%表示曾閱讀過霧化治療相關(guān)專家共識，76.23%的護(hù)理人員曾接受過霧化治療的相關(guān)操作培訓(xùn)，整體認(rèn)知有待提高。統(tǒng)計分析得出學(xué)歷與知識呈正相關(guān)，學(xué)歷越高，獲得的相關(guān)知識也更豐富，同時，根據(jù)此次調(diào)查的醫(yī)院等級以及護(hù)理人員所在科室的分布情況發(fā)現(xiàn)，霧化治療的培訓(xùn)及操作規(guī)范呈現(xiàn)出參差不齊的狀態(tài)，三級醫(yī)院開展霧化操作的培訓(xùn)較二級醫(yī)院更多，大多數(shù)培訓(xùn)在三級醫(yī)院展開，二級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院尚未開展。為了確保這一操作的有效性及安全性，應(yīng)加強對各級醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員霧化吸入治療規(guī)范性操作培訓(xùn)的開展。近年來呼吸科疾病多發(fā)，霧化治療方面有不少專家共識，陸續(xù)出臺[15]，且較多集中在兒科以及藥物管理方面。霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用較為廣泛，一直是排在第一位的；除此以外，還有一些耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病需要使用霧化吸入技術(shù)輔助治療，操作的用途廣泛，具有普及和宣傳的必要性。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員均可以進(jìn)行霧化操作，但部分醫(yī)務(wù)人員缺乏對霧化吸入治療科學(xué)全面的認(rèn)識，認(rèn)為霧化只是單純地稀釋痰液、緩解咳嗽，對于此項操作的具體機(jī)制與作用形式了解不足，并且對于如何選擇藥物以及如何配伍藥物存在疑問，對如何選擇合適的霧化設(shè)備也存在困擾[16]，所以根據(jù)用藥及操作規(guī)范進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)很有必要。專家共識是專家針對臨床工作中的實際問題而達(dá)成的共識，更新的周期相對較短，近五年來霧化治療領(lǐng)域的專家共識發(fā)表較多[17-20]，對于常用的基本知識有小幅改動，應(yīng)及時組織科室護(hù)理人員的共同學(xué)習(xí)并檢查相關(guān)知識掌握情況，尤其對于藥物配伍禁忌等方面，霧化操作需要護(hù)理人員的全程參與，應(yīng)在各級醫(yī)院展開專項培訓(xùn)與指導(dǎo)，提高各級醫(yī)院護(hù)理人員的操作規(guī)范程度，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的霧化吸入護(hù)理服務(wù)。