石小松 高 潔 楊 芳

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院1.兒科，2.心電診斷科（福建福州 350001）

心動過速是兒科常見的急癥之一，部分患兒心動過速反復(fù)發(fā)作，但每次就診時均已停止發(fā)作，未能描記到心動過速時的心電圖。對這些反復(fù)發(fā)作、原因不明的心動過速患兒可予行經(jīng)食管心房調(diào)搏（transesophageal atrial pacing，TEAP）查明心動過速的原因。TEAP是記錄食管導(dǎo)聯(lián)心電圖的新技術(shù)，可以明確心動過速的診斷與分型的重要方法。心動過速原因診斷明確后，繼而采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于提高患兒的生活質(zhì)量?，F(xiàn)回顧分析2017年9月至2019年8月在福建省立醫(yī)院接受診治的28 例不明原因心動過速患兒的TEAP檢查結(jié)果。

1 臨床資料

研究對象來自福建省立醫(yī)院兒科門診及住院治療的患兒，共28 例，男19 例、女9 例，平均年齡（10.8±3.7）歲（4 歲5 個月～14 歲）。28 例患兒均有過心悸、胸悶、心前區(qū)不適，患兒自覺或家屬測患兒心率均有心跳明顯增快，持續(xù)時間數(shù)分鐘到1～2 小時，發(fā)作次數(shù)2次到數(shù)十次，其中1例出現(xiàn)運(yùn)動時暈厥1次。

28 例患兒就診時均未記錄到心動過速發(fā)作時的體表心電圖（electrocardiogram，ECG），1例暈厥患兒的ECG記錄到室性期前收縮，3例 ECG表現(xiàn)為預(yù)激綜合征，其余ECG 均無異常。5 例患兒的肌鈣蛋白輕度增高，2～3 天后均降至正常。所有患兒均行動態(tài)心電圖、胸片、彩色多普勒超聲心動圖檢查排除心臟器質(zhì)性病變。

28例患兒均通過TEAP行心臟電生理檢查。檢查前獲得患兒監(jiān)護(hù)人簽署的知情同意書。TEAP 檢查采用蘇州市東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5 A 型心臟電生理刺激記錄儀。不耐受或不配合的患兒予以10%水合氯醛鎮(zhèn)靜。取仰臥位，經(jīng)鼻腔插入7F四極食管電極導(dǎo)管，食管內(nèi)導(dǎo)管的深度應(yīng)保持與左心房水平，即食管心電圖出現(xiàn)正負(fù)雙相高大P波時，電極最貼近左心房，處于起搏的最佳位置，一般插管深度為，[身高（cm）+200]/ 10（cm）。用膠布在鼻腔外固定導(dǎo)管后，用連接線將導(dǎo)管尾端一對電極與刺激儀輸出端連接后即可測試起搏閾值，起搏電壓15～25 V，采用分級遞增S1S1刺激、S1S2期前刺激誘發(fā)心動過速，用超速刺激終止心動過速。

各型心動過速的TEAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）的診斷：程序期前刺激S 1 S 2（S2S3）聯(lián)律間期縮短10 ms的范圍內(nèi)，S2R2（S3R3）間期跳躍延長50 ms 或以上并誘發(fā)室上性心動過速，且心動過速誘發(fā)時的食管心電圖RPeso ≤70 ms；②房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）的診斷：TEAP 誘發(fā)室上性心動過速，且心動過速時RPeso＞70 ms，但程序刺激中無S 2 R（S 3 R）跳躍；同時比較RPV 1 及RPeso 時距，RPeso＜RPV 1 為左側(cè)旁道房室折返性心動過速（left pathway-atrioventricular reentrant tachycardia，LP-AVRT），反之為右側(cè)旁道房室折返性心動過速（right pathway-atrioventricular reentrant tachycardia，RP-AVRT）；③心房內(nèi)折返性心動過速（intra-atrial reentrant tachycardia，IART）的診斷：S1S2心房期前刺激誘發(fā)心動過速時首先出現(xiàn)P’-P’-R順序關(guān)系，心動過速恢復(fù)1:1房室傳導(dǎo)時，RP’間期＜P’R間期，食管導(dǎo)聯(lián)P’波與V1導(dǎo)聯(lián)P'波幾乎同時出現(xiàn)。

TEAP檢查結(jié)果顯示：15例患兒AVRT，其中右側(cè)隱匿性旁道9例，左側(cè)隱匿性旁道3例，右側(cè)顯性旁道2例，左側(cè)顯性旁道1例；8例AVNRT；2例IART；3例未誘發(fā)異位心動過速。診斷率為89.29%（25/28）。除1例患兒TEAP檢查后訴咽喉不適外，余患兒未發(fā)生不良反應(yīng)。

經(jīng)TEAP檢查和診斷后，21例患兒行心內(nèi)電生理檢查（intracardiac electrophysiological study，IEPS）及射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1例出現(xiàn)運(yùn)動時暈厥的患兒，TEAP檢查未誘發(fā)異位心動過速（其TEAP 檢查表現(xiàn)為心房S 1 S 1 分級遞增刺激200 次/min 時未出現(xiàn)房室間2:1 傳導(dǎo)，未誘發(fā)異位心動過速），采用基礎(chǔ)周長為500 ms的心房期前刺激檢查，至S1S2 290 ms時S2后R波脫落，此間未見明顯跳躍現(xiàn)象、未見回波、未誘發(fā)異位心動過速，IEPS檢查后診斷為特發(fā)性右室流出道室性心動過速；1 例LP-AVRT曾診斷為AT；其余患兒的診斷均一致，符合率為90.48%（19/21）。見表1。另7例患兒（其中2例RP-AVRT，3例AVNRT，2例未誘發(fā)異位心動過速）因家屬拒絕未行IEPS。

21例行IEPS及RFA的患兒術(shù)后隨訪2個月～1年，均未再有過心動過速發(fā)作。

2 討論

兒童心動過速近年來呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[2]。心動過速包括房性、交界性、室性，前兩者又稱為室上性心動過速，是兒童最為常見的心動過速。心動過速的形成機(jī)制有折返、自律性增高以及觸發(fā)活動。折返機(jī)制是引起兒童心動過速最重要的原因，占90%以上，故大部分心動過速可被TEAP 誘發(fā)和終止，其分型主要包括AVRT，約占63.6%，AVNRT占29.3%，AT約占7.1%[3]。心動過速發(fā)作時常伴有心悸、胸悶、心前區(qū)不適，若不能及時處理，心動過速持續(xù)時間久會導(dǎo)致心肌損害、心功能不全、心動過速性心肌病，甚至猝死[4]。ECG是診斷心動過速的常用手段，但ECG需在患兒心動過速發(fā)作時才能捕捉到。心動過速有時呈突發(fā)突止，就診時已無癥狀，無法記錄到心動過速發(fā)作時的ECG表現(xiàn)，給診斷帶來困難，而且ECG記錄點(diǎn)局限在體表，難以進(jìn)一步了解心臟具體起源點(diǎn)及激動順序，對于某些心動過速仍不能明確診斷[5]。常規(guī)ECG最大局限性就是不能重復(fù)心動過速發(fā)作，而TEAP 可以彌補(bǔ)ECG的不足，可以誘發(fā)心動過速，從而明確心動過速的診斷與分型。

表1 21例患兒TEAP和EPS檢查結(jié)果比較（例）

近幾年，食管心臟電生理檢查儀器設(shè)備改進(jìn)，經(jīng)食管心房刺激同步記錄食管導(dǎo)聯(lián)心電圖技術(shù)，在發(fā)放電脈沖的同時能夠清楚地同步記錄體表12 導(dǎo)聯(lián)與雙極食管導(dǎo)聯(lián)，極大的改進(jìn)了標(biāo)測與記錄方法，可以明確心房的激動順序以及P波與QRS波的關(guān)系而得出正確的診斷[6]。所以TEAP對于明確陣發(fā)性室上性心動過速的形成機(jī)制及其分型，了解房室旁道或房室結(jié)雙徑路電生理特點(diǎn)及誘發(fā)心動過速均有幫助。

本組28例患兒雖有心跳加快病史，但因就診時心跳已恢復(fù)正常，ECG 無法記錄到發(fā)作時的情況，無法明確診斷。28例患兒經(jīng)TEAP檢查，除3例未能診斷外，其余均作出詳細(xì)的診斷；有2 例患兒心房S1 S1 分級遞增刺激頻率為210次/min時未誘發(fā)心動過速，囑患兒仰臥起坐增快心率后再予以上述刺激即誘發(fā)心動過速。本組患兒中21例在TEAP檢查后因行RFA而予以IEPS檢查，TEAP和IEPS檢查結(jié)果符合19例，符合率為90.48%；其中1 例為特發(fā)性右室流出道室性心動過速，TEAP無法誘發(fā)心動過速；另1例LP-AVRT診斷為AT，主要原因?yàn)檎T導(dǎo)心動過速發(fā)作時，其心電圖主要表現(xiàn)為長R-P波間期以及出現(xiàn)窄QRS波形，而這些表現(xiàn)與AT 的心電圖表現(xiàn)相似。雖然TEAP 和IEPS檢查結(jié)果符合率較高，但對個別病例還是有一定局限性。這21例患兒術(shù)后隨訪期間未再有心動過速發(fā)作。另7 例患兒因家屬不同意未行射頻消融術(shù)，隨訪期間有4例仍有一過性心跳增快。TEAP未能診斷的3例患兒中，1 例因運(yùn)動時發(fā)生暈厥，經(jīng)IEPS 檢查結(jié)果診斷為特發(fā)性右室流出道室性心動過速。TEAP 不能誘發(fā)室性心動過速，所以如果心動過速是因?yàn)樾氖业脑蛩鸬?，TEAP不能診斷。TEAP也不能誘發(fā)自律性增高引起的室上性心動過速。另2 例患兒行TEAP 檢查未能誘發(fā)的心動過速，考慮有可能為自律性增高所致，但因家屬不同意行IEPS檢查，故未能確診。

IEPS 借助心導(dǎo)管技術(shù)將多根電極導(dǎo)管分別放置在右心房、希氏束、冠狀靜脈竇以及右心室心尖部等部位標(biāo)測，可了解各部位的起搏點(diǎn)及激動順序，IEPS可以診斷各種原因所致的心動過速，為診斷心動過速的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。雖然TEAP與IEPS相比有一些不足，但I(xiàn)EPS屬于創(chuàng)傷性檢查，費(fèi)用高，小年齡患兒操作困難。盡管RFA是根治心動過速最有效的辦法，但4歲以下或體質(zhì)量15 kg以下的兒童，并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]。隨著食管心臟電生理檢查技術(shù)的改進(jìn)，TEAP 對折返因素導(dǎo)致的室上性心動過速可作出正確的診斷和分型，縮小了與IEPS 的差距。本組患兒中TEAP 和IEPS 對折返因素導(dǎo)致的室上性心動過速診斷符合率可以達(dá)到95%，與其他的文獻(xiàn)報道相一致[9-10]。由于IEPS檢查有較大的風(fēng)險，所以對于ECG無法記錄到的心動過速一般不會立即行IEPS，而是先選擇易為患兒及家屬接受的TEAP，確定心動過速的原因后，根據(jù)需要再予以IEPS和RFA。

當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)反復(fù)一過性心動過速，但ECG無法記錄、無法明確診斷時，可以行TEAP誘發(fā)心動過速，明確心動過速的診斷與分型，為下一步的診治提供依據(jù)。