劉 平 魏 磊 田 明 曹廣海 張書鋒 劉翠華

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科（河南鄭州 450000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種復(fù)雜的侵犯多臟器的自身免疫性結(jié)締組織病。近年來，國外越來越多地關(guān)注到SLE 患兒低鈉血癥的發(fā)生情況。SLE患兒出現(xiàn)低鈉血癥的病理生理機制尚未明確，可能與腎臟病變、急性腎損傷、藥物應(yīng)用、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等有關(guān)[1-5]。目前國內(nèi)相關(guān)報道少見。本文通過分析SLE低鈉血癥患兒的臨床及實驗室資料，探討其發(fā)生的可能機制及影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集河南省兒童醫(yī)院2011 年1 月至2019 年1 月初次確診的SLE 患兒的臨床資料。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18周歲；②符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③初次確診的SLE 患兒；④剔除臨床資料不完整、治療依從性差及失訪者。

入選研究對象根據(jù)其入院1～2 天內(nèi)的血鈉水平分為低鈉血癥組和非低鈉血癥組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括年齡、性別、起病時間、首發(fā)癥狀、是否腹瀉、SLE 疾病活動指數(shù)（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）等資料；整理患兒入院1～2 天內(nèi)的血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白（CRP，參考值0～1 mg/dL）、白細(xì)胞介素（IL）-6（參考值0～70 ng/L）、IL-1（參考值0～63 ng/L）、補體C3（參考值78～210 mg/dL）、C4（參考值10～40 mg/dL）、自身抗體譜、抗心磷脂抗體、尿常規(guī)等檢測結(jié)果；記錄患兒心臟彩超、泌尿系彩超、心電圖、頭顱磁共振成像、腦電圖、胸部CT 等檢查結(jié)果。

1.2.2 血鈉檢測 集患兒靜脈血4 mL于促凝真空管，分離血清采用羅氏全自動生化分析儀7600檢測（試劑和質(zhì)控品均為羅氏原裝試劑）。剔除所有溶血、黃疸標(biāo)本。血清鈉＜135 mmol/L為低鈉血癥。

1.2.3 SLEDAI 參照2011年兒童SLE診療建議[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗。相關(guān)分析采用Spearman 直線相關(guān)分析檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共收集SLE患兒83例，男17例、女66例；中位年齡9.6歲（6.4～15歲）。32例患兒發(fā)生低鈉血癥，發(fā)生率38.6%。血Na+＜125 mmol/L者6例，其中5例腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)同時受累；1例（血鈉為114.7 mmol/L）出現(xiàn)低鈉血癥性驚厥，給予10%水合氯醛灌腸止驚，靜滴3%NaCl等治療后血鈉水平升高，患兒意識恢復(fù)正常。

2.2 兩組患兒臨床表現(xiàn)比較

低鈉血癥組、非低鈉血癥組之間腎臟病變發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而兩組間年齡、性別比，以及腹瀉、皮疹、潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變等發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患兒實驗室結(jié)果比較

低鈉血癥組和非低鈉血癥組之間抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、抗雙鏈DNA 抗體（antidouble-stranded DNA antibody，抗dsDNA 抗體）、抗史密斯抗體（anti-Smith antibody，抗Sm 抗體），抗核糖核蛋白抗體（anti-ribonucleoprotein antibody，抗RNP 抗體）、抗SSA 抗體、抗SSB 抗體、抗心磷脂抗體、Coombs 試驗等免疫學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與非低鈉血癥組相比，低鈉血癥組的血沉（ESR）、血CRP、IL-6、IL-1、SLEDAI 明顯升高（P＜0.05），血氯、白蛋白、補體C3 和C4 水平明顯降低（P＜0.05）；而白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 SLE患兒血Na+水平與相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析

分析SLE 患兒低鈉血癥程度與同期1～2 天內(nèi)腎臟受累情況、SLEDAI、ESR、CRP 等指標(biāo)的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，血清Na+水平與尿紅細(xì)胞計數(shù)、血Cr 水平未見直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；而與血補體 C3 和C4、白蛋白呈正相關(guān)關(guān)系，與24 小時尿蛋白定量、SLEDAI、ESR、CRP呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

SLE 是一種累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的自身免疫性疾病。血管炎是其常見病理改變，也是判斷SLE患者病情活動性和嚴(yán)重程度的首要指標(biāo)。目前研究發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥與血管損傷相關(guān)，且與許多疾病的預(yù)后密切相關(guān)[8]。本研究中38.5%（32/83）SLE患兒發(fā)生低鈉血癥，提示SLE患兒低鈉血癥的發(fā)生率較高。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，低鈉血癥與非低鈉血癥兩組患兒在年齡、性別、腹瀉、皮疹、潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變等臨床表現(xiàn)方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。而低鈉血癥組患兒血氯、白蛋白、和補體C3、C4 均明顯降低，且腎臟病變發(fā)生率明顯高于非低鈉血癥組（P＜0.01），而血尿素氮和肌酐無統(tǒng)計學(xué)差異，提示經(jīng)腎失鈉可能是其發(fā)病機制之一，但與腎功能異常程度無關(guān)。進(jìn)一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn) SLE 患兒血清Na+水平與尿紅細(xì)胞計數(shù)及血肌酐水平未見直線相關(guān)關(guān)系，而與血補體 C3、C4、白蛋白呈正相關(guān)，與24 小時尿蛋白定量、SLEDAI呈負(fù)相關(guān)。提示SLE患兒血鈉水平與血清補體水平的消耗性下降、尿蛋白定量持續(xù)增高呈平行關(guān)系?？梢酝茰y血清鈉水平降低與SLE患兒的疾病活動度相關(guān)。

表1 兩組患兒臨床表現(xiàn)比較

表2 兩組患兒實驗室指標(biāo)比較

表3 SLE患兒血Na+水平與相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析

Mirsattari等[5]報道1例神經(jīng)精神性狼瘡患者所致抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌異常所導(dǎo)致的低鈉血癥。也有學(xué)者報道1例SLE患者因ADH分泌異常致低鈉血癥后出現(xiàn)了局限性髓鞘溶解[9]。本研究顯示，低鈉血癥與非低鈉血癥兩組在神經(jīng)系統(tǒng)病變方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但在6例血鈉低于125mmol/L的患兒中，有5例腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)同時受累者有較高疾病活動指數(shù)（SLEDAI），且1 例血鈉為114.7 mmol/L患兒出現(xiàn)了驚厥，給予止驚及補充高張鈉等處理后隨著血鈉水平升高，患兒意識恢復(fù)正常。因此，SLE 合并低鈉血癥可能與血管通透性增加，及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎本身刺激滲透壓感受器所導(dǎo)致ADH分泌異常有關(guān)。且對于此類患兒，需注意補鈉的速度，避免低鈉血癥糾正過快而過急而引起的滲透性橋腦脫髓鞘變和壞死[10]，從而避免進(jìn)一步加重神經(jīng)系統(tǒng)病變。

目前SLE的病因不明，大量自身抗體產(chǎn)生和炎癥細(xì)胞因子升高是其臨床特點。本研究顯示兩組患兒在抗核抗體、抗ds-DNA 抗體等自身免疫學(xué)抗體方面無統(tǒng)計學(xué)差異。與非低鈉血癥組相比，低鈉血癥的SLE患兒血沉、血C-反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-1 明顯升高；而白細(xì)胞計數(shù)、血天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道一致[1]。目前認(rèn)為導(dǎo)致低鈉血癥的病理機制可能與SLE 患兒產(chǎn)生大量的IL-1 β、IL-1、TNF-α、IL-6等炎癥細(xì)胞因子，導(dǎo)致ADH異常分泌有關(guān)[11-12]。本研究顯示低鈉血癥患兒IL-6、IL-1等水平明顯升高，也驗證了此觀點。本研究還發(fā)現(xiàn)低鈉血癥患兒CRP、血沉明顯升高，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)SLE患兒血清Na水平與ESR、CRP呈負(fù)相關(guān)，提示低鈉血癥發(fā)生可能與SLE患兒的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，SLE患兒低鈉血癥與疾病的活動性相關(guān)，可能與嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)有關(guān)，可作為評價SLE 患者疾病活動性的指標(biāo)。