張曉強(qiáng) 周 輝 黃小龍

四川省廣安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川廣安 638000

外傷性癲癇（posttraumatic epilepsy，PTE）是顱腦損傷的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.9%～30.0%[1]。近年來，隨著汽車工業(yè)的快速發(fā)展，道路交通事故明顯增多，顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率有明顯增加。因而顱腦創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作率也呈上升趨勢(shì)。癲癇發(fā)作可引起患者意識(shí)障礙加深，呼吸窒息，導(dǎo)致大腦缺血、缺氧性改變。反復(fù)癲癇發(fā)作可嚴(yán)重影響患者的病情，導(dǎo)致患者病情加重，可使患者死亡率、致殘率增高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2-3]。目前臨床常規(guī)使用丙戊酸鈉治療癲癇發(fā)作，雖然已取得一定的治療效果，可是仍然有部分患者沒有獲得良好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率也較高。根據(jù)這一情況，本研究選取我院收治的439 例顱腦創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象，探討腦蛋白水解物注射液聯(lián)合丙戊酸鈉防治顱腦創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年10月我院收治的439 例顱腦創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象。所有患者均對(duì)治療方案知情同意，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院前均無癲癇發(fā)作病史；②患者均有明確頭部外傷史；③患者入院時(shí)CT 檢查可見不同程度的顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有癲癇病史者；②不能明確有無外傷史者；③入院時(shí)頭顱CT檢查未見明顯異常者。將符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)入院時(shí)間分為治療組（220 例）和對(duì)照組（219例）。

治療組中，男158 例，女62 例；年齡7～78 歲，平均（38.2±4.2）歲；傷情分級(jí)：根據(jù)格拉斯哥（GCS）傷情分級(jí)法，輕型顱腦損傷（GCS 評(píng)分13～15 分）124 例，中型顱腦損傷（GCS 評(píng)分9～12 分）61 例，重型顱腦損傷（GCS 評(píng)分3～8 分）35 例；疾病情況：?jiǎn)渭冇材ね庋[34 例（合并顱骨骨折30 例），單純硬膜下血腫29例（合并顱骨骨折15 例），腦內(nèi)血腫18 例（其中單側(cè)額葉血腫9 例、雙側(cè)額葉血腫4 例、顳葉血腫2 例、小腦血腫2 例、多處血腫1 例），腦挫裂傷124 例（合并腦內(nèi)血腫7 例），復(fù)合型腦損傷15 例；損傷類型：閉合性顱腦損傷212 例，開放性損傷8 例；手術(shù)情況：72 例患者行手術(shù)治療，包括擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)或顱內(nèi)血腫清除，并有44 例患者開顱血腫清除同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。

對(duì)照組中，男152 例，女67 例；年齡5～71 歲，平均（36.5±3.8）歲；傷情分級(jí)：輕型顱腦損傷121 例，中型顱腦損傷64 例，重型顱腦損傷34 例；疾病情況：?jiǎn)渭冇材ね庋[31 例（合并顱骨骨折23 例），單純硬膜下血腫25 例（合并顱骨骨折12 例），腦內(nèi)血腫15 例（其中單側(cè)額葉血腫6 例、雙側(cè)額葉血腫5 例、顳葉血腫3 例、多處血腫1 例），腦挫裂傷133 例（合并腦內(nèi)血腫5 例），復(fù)合型腦損傷15 例；損傷類型：閉合性顱腦損傷214 例，開放性損傷5 例；手術(shù)情況：66 例患者行手術(shù)治療，包括擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)或顱內(nèi)血腫清除，并有39 例患者開顱血腫清除同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。

兩組患者的性別、年齡、傷情分級(jí)、疾病情況、損傷類型及手術(shù)情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 輔助檢查

全部患者入院后均行頭顱CT、腦電圖（EEG）檢查，部分患者行了MRI 檢查。所有患者的頭顱CT 檢查均可見不同程度、不同部位的腦損傷，部分患者有顱骨骨折，所有癲癇患者EEG 檢查均有不同程度腦電波異常表現(xiàn)。

1.3 用藥方法

治療組患者入院后即給予腦蛋白水解物注射液（云南盟生藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003735，批號(hào)15091903、16061203、17081503、18010603）和丙戊酸鈉針（四川科瑞德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084540，批號(hào)151125、160922、170817、180213）治療。腦蛋白水解物注射液60 mg 加入250 ml 液體中靜脈滴注，1次/d。丙戊酸鈉使用方法： 入院時(shí)給予首劑400 mg 靜脈推注，5 min 內(nèi)推完，然后以丙戊酸鈉400 mg+0.9%生理鹽水24 ml 以2 ml/h 靜脈持續(xù)泵入，維持12 h，中途間隔4 h 再次用藥，連續(xù)用藥3～5 d 后停止靜脈用藥，改為口服丙戊酸鈉緩釋片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991395，批號(hào)160322JH、170819JH）500 mg，1 次/d，昏迷患者予以鼻飼[4]。

對(duì)照組患者單用腦蛋白水解物注射液治療，使用方法同治療組。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者用藥1 個(gè)月后的癲癇（強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作）總發(fā)生率及不良反應(yīng)（暈眩、腹瀉、嗜睡、惡心、嘔吐）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癲癇總發(fā)生率的比較

治療組患者的癲癇總發(fā)生率為9.55%，低于對(duì)照組的21.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者癲癇總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的10.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

PTE是顱腦外傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與患者年齡、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，顱骨骨折的部位及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。但腦外傷后癲癇的具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明朗；有研究認(rèn)為可能與以下幾個(gè)方面的因素相關(guān)[5-6]：①顱腦損傷后，腦組織的結(jié)構(gòu)性變化導(dǎo)致其中或周圍神經(jīng)元的膜電位發(fā)生改變及神經(jīng)遞質(zhì)濃度的變化，造成異常生物放電，臨床上出現(xiàn)癲癇發(fā)作[7-8]。②腦挫裂傷后血塊分解產(chǎn)物在自身氧化、分解的過程中產(chǎn)生超氧陰離子自由基脂質(zhì)過氧化物，損傷生物膜，影響Na+-K+-三磷腺苷（ATP）酶活性，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，引起細(xì)胞去極化而引起異常放電，導(dǎo)致癲癇發(fā)作[9]。③另外，腦挫裂傷后一些免疫因子濃度發(fā)生變化，使神經(jīng)元放電異常而導(dǎo)致癲癇發(fā)作[10]。④腦外傷后，彌漫性腦腫脹、顱內(nèi)血腫形成，引起急性顱內(nèi)壓增高，腦組織繼發(fā)缺血和水腫而導(dǎo)致癲癇發(fā)作[11]。

腦蛋白水解物注射液是從豬腦組織中提取的各種特異性氨基酸及小分子肽復(fù)合物，其能透過血腦脊液屏障，并以多種形式作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)；可提高腦組織無氧代謝的ATP 生成量，并通過提高離子泵能量，可減少氧自由基生成，還可調(diào)節(jié)腦內(nèi)興奮性物質(zhì)和抑制性物質(zhì)的平衡，有利于神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的修復(fù)[12]；腦蛋白水解物還可改善組織對(duì)氧的利用，保護(hù)缺血、缺氧的心肌組織，可避免因心功能不全、低血壓引起繼發(fā)性腦組織損害，從而起到減少或控制癲癇發(fā)作的臨床作用[13]。

丙戊酸鈉是一種廣譜抗癲癇藥，有靜脈注射劑和口服劑型。其通過抑制鈉離子通道和T 型鈣離子通道，能有效控制癲癇異常腦電波的發(fā)生和播散[14]。同時(shí)丙戊酸鈉能增加γ-氨基丁酸的濃度，降低神經(jīng)元的興奮性從而控制癲癇發(fā)作[15]。

本研究將兩種藥物聯(lián)合作用，一方面利用腦蛋白水解物注射液的藥理作用，能夠有效減少氧自由基的產(chǎn)生，改善腦組織的缺血、缺氧狀態(tài)；調(diào)節(jié)神經(jīng)介質(zhì)的生物功能，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的合成；調(diào)節(jié)腦內(nèi)興奮性物質(zhì)和抑制性物質(zhì)的平衡，有利于神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)。另外發(fā)揮丙戊酸鈉抑制離子通道的藥理作用，兩者共同作用，從而對(duì)顱腦創(chuàng)傷性癲癇的發(fā)作起到較好的預(yù)防及治療作用。本研究結(jié)果提示，腦蛋白水解物注射液聯(lián)合丙戊酸鈉防治顱腦外傷后癲癇發(fā)作的過程中，治療組患者總計(jì)發(fā)生21 例癲癇，癲癇總發(fā)生率為9.55%，單用腦蛋白水解物注射液的對(duì)照組發(fā)生共計(jì)47例癲癇，癲癇總發(fā)生率為21.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥的效果明顯，但癲癇發(fā)作的具體類型比較差異不大，說明聯(lián)合用藥能降低總癲癇發(fā)生率，但不能有效控制具體某個(gè)類型的癲癇發(fā)作，這個(gè)問題還需要進(jìn)一步相關(guān)研究。治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的10.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同樣提示在治療顱腦創(chuàng)傷疾病上，聯(lián)合用藥比單用腦蛋白注射液更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腦蛋白水解物注射液聯(lián)合丙戊酸鈉防治顱腦創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作的臨床效果良好，不僅能夠有效減少癲癇的發(fā)生，而且能夠降低不良反應(yīng)，在臨床治療上具有較好的推廣意義。