邵 靚 張 萍 蔡新勇 肖 斌 梅松被

1.江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西南昌 330000；2.江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西南昌 330000

冠心病是臨床常見(jiàn)心腦血管疾病，防治不到位容易引發(fā)并發(fā)癥，急性心肌梗死便是其中之一，會(huì)對(duì)患者的健康乃至安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。再灌注治療（包括溶栓和介入），是急性心肌梗死的主要治療手段，及時(shí)有效的治療可挽救患者的生命，但是有一部分患者在接受再灌注治療后，仍然面臨心肌細(xì)胞持續(xù)死亡，以及心功能進(jìn)一步惡化的困境，臨床預(yù)后嚴(yán)重不良，生存率明顯降低[2]。目前，再灌注治療后心肌細(xì)胞持續(xù)死亡的機(jī)制并未統(tǒng)一定論，多數(shù)研究認(rèn)為，主要包括心肌間質(zhì)水腫、微循環(huán)障礙、白細(xì)胞侵入以及炎癥作用等方面[3-6]。對(duì)于急性心肌梗死再灌注治療水平的提高，要加強(qiáng)對(duì)再灌注治療后的心肌細(xì)胞的保護(hù)，而這也是臨床工作中亟待解決的重點(diǎn)問(wèn)題[7]。本研究將以調(diào)節(jié)Toll 樣受體（Toll-like receptors，TLR）為出發(fā)點(diǎn)，選取江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的100 例急性心肌缺血再灌注后患者作為研究對(duì)象，分析芪藶強(qiáng)心膠囊的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的100 例急性心肌缺血再灌注后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者2 周內(nèi)新發(fā)不穩(wěn)定心絞痛； ②擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI） 的單支冠脈病變患者；③患者年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多支病變PCI術(shù)后患者；②術(shù)前有嚴(yán)重心力衰竭者；③伴有嚴(yán)重心律失常，伴或不伴血流動(dòng)力學(xué)改變者；④有嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥對(duì)芪藶強(qiáng)心膠囊過(guò)敏患者和其他不適合納入情況者。

按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各50 例。對(duì)照組中，男26 例，女24 例；年齡（56.23±2.45）歲；疾病類(lèi)型：心絞痛15 例，心肌梗死16 例，缺血性心肌病12 例，其他7 例。觀察組中，男27 例，女23 例；年齡（56.58±2.61）歲；疾病類(lèi)型：心絞痛16 例，心肌梗死17 例，缺血性心肌病13 例，其他4 例。兩組患者的性別、年齡、疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用國(guó)際PCI 術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療，即阿司匹林（北京康必得藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022430）+氯吡格雷 （蘇州立新制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163121）+β 受體阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。

觀察組患者采用芪藶強(qiáng)心膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040141，規(guī)格：0.3 g/粒）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)方案治療： ①標(biāo)準(zhǔn)方案具體內(nèi)容同對(duì)照組；②芪藶強(qiáng)心膠囊口服，每次用藥4 粒，每天給藥3 次。

兩組均治療1 個(gè)月為1 個(gè)療程，持續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①心臟超聲觀察兩組氨基末端腦鈉尿肽（aminoterminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP）和心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic volume，LVEDD）。②測(cè)定兩組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)，包括血清趨化因子IP-10（interferon-inducible protein-10，IP-10）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）。清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者的3 ml 肘靜脈血，進(jìn)行離心處理，取上層清液送檢，采用ELISA 法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布再行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各心功能指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組患者的LVEF、LVESD、LVEDD、NTproBNP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的LVEF 高于治療前，LVESD、LVEDD、NTproBNP 低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的LVEF 高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD、NT-proBNP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前后各炎癥因子水平的比較

治療前，兩組患者的IP-10、IL-8、TNF-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的IP-10、IL-8、TNF-α 均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的IP-10、IL-8、TNF-α 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者治療前后各心功能指標(biāo)水平的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后各心功能指標(biāo)水平的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 LVEF（%）治療前 治療后LVESD（mm）治療前 治療后LVEDD（mm）治療前 治療后對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值37.45±3.59 37.51±3.52 0.084 0.933 39.67±4.82*44.56±5.38*4.787 0.000 51.26±4.01 51.18±4.12 0.098 0.922 44.15±3.89*38.02±3.75*8.022 0.000 64.78±4.57 64.81±4.49 0.033 0.974 58.61±3.97*50.32±3.23*11.454 0.000 NT-proBNP（pg/ml）治療前 治療后431.25±56.57 430.31±54.49 0.085 0.933 328.76±43.84*297.03±32.45*4.114 0.000

表2 兩組患者治療前后各炎癥因子水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后各炎癥因子水平的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 IP-10（pg/ml）治療前 治療后IL-8（ng/L）治療前 治療后對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值241.08±35.79 244.12±34.73 0.431 0.667 102.61±15.19*72.58±13.28*10.524 0.000 9.67±2.39 9.65±2.41 0.042 0.967 8.86±2.03*6.52±1.68*6.279 0.000 TNF-α（ng/L）治療前 治療后5.69±2.45 5.63±2.49 0.121 0.904 5.06±2.17*2.38±1.74*6.813 0.000

3 討論

TLR 指的是體內(nèi)免疫系統(tǒng)中參與天然免疫的一類(lèi)重要蛋白質(zhì)分子，其構(gòu)成部分比較多，主要包括白細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞等，通過(guò)T/B 型淋巴細(xì)胞的表達(dá)，可以起到溝通非特異性免疫反應(yīng)和特異性免疫反應(yīng)的作用，其作用機(jī)制表現(xiàn)如下：當(dāng)機(jī)體受到輻射、缺氧、化學(xué)損傷等應(yīng)激刺激時(shí)，通過(guò)TLR 的識(shí)別，傳達(dá)給機(jī)體，使得機(jī)體產(chǎn)生免疫細(xì)胞應(yīng)答[8-9]。TLR4 是TLR 的具體表現(xiàn)，可以對(duì)冠心病患者直接產(chǎn)生作用，這主要是因?yàn)樗梢灾苯哟碳ぞ奘杉?xì)胞，從而介導(dǎo)冠脈粥樣硬化的形成，而且在TLR4 基因敲除后，可以顯著減小急性心肌缺血的梗死病灶[10-11]。TLR3 不同于TLR4，它可以通過(guò)相關(guān)代謝受體下調(diào)機(jī)體脂質(zhì)水平，同時(shí)表現(xiàn)出對(duì)于血管內(nèi)皮的保護(hù)作用[12-13]。

芪藶強(qiáng)心膠囊是中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)藥，已被批準(zhǔn)在中國(guó)使用芪藶強(qiáng)心膠囊針對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行治療，但支持其療效的證據(jù)仍然不清楚[14]。慢性心力衰竭是急性心肌缺血再灌注患者的主要不良轉(zhuǎn)歸[15]。藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，在戊巴比妥鈉致犬實(shí)驗(yàn)性心力衰竭和腹主動(dòng)脈結(jié)扎家兔實(shí)驗(yàn)性慢性心力衰竭試驗(yàn)中，芪藶強(qiáng)心膠囊可使模型動(dòng)物的心肌收縮力、心輸出量和腎血流量增加，可使心室壁厚度和心臟指數(shù)降低，血管生成素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）和醛固酮水平降低，減輕心室重構(gòu)[16]。另有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，芪藶強(qiáng)心膠囊可以顯著降低治療組患者的NT-proBNP 水平，明顯改善了心力衰竭患者的心臟功能，有效緩解患者的不適癥狀，是祖國(guó)中醫(yī)藥首度獲得國(guó)際認(rèn)可[17]。然而，早期運(yùn)用芪藶強(qiáng)心膠囊是否可以改善急性心肌缺血再灌注患者的心臟功能，使其從中獲益，尚不明確，其具體機(jī)制也不明了。

本研究結(jié)果提示，治療前，兩組患者的LVEF、LVESD、LVEDD、NT-proBNP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的LVEF 高于治療前，LVESD、LVEDD、NT-proBNP 低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的LVEF 高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD、NT-proBNP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示芪藶強(qiáng)心膠囊可改善患者的心功能。董明興等[18]將60 例慢性充血性心力衰竭患者納入樣本中，針對(duì)芪藶強(qiáng)心膠囊的治療效果展開(kāi)分析，結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組的臨床總有效率分別為88.3%和72.7%，治療組的臨床總有效率高于對(duì)照組，同時(shí)治療組的LVEF 水平高于對(duì)照組，治療組的IP-10、IL-8、TNF-α 低于對(duì)照組（P＜0.05），這與徐濤等[19]的研究結(jié)果相類(lèi)似，徐濤等[19]研究認(rèn)為，芪藶強(qiáng)心膠囊的應(yīng)用，不僅可以改善心力衰竭大鼠的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，還能夠降低內(nèi)皮素-1（ET-1）、Ang-Ⅱ和TNF-α 等水平。本研究結(jié)果還提示，治療前，兩組患者的IP-10、IL-8、TNF-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的IP-10、IL-8、TNF-α 均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的IP-10、IL-8、TNF-α 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示芪藶強(qiáng)心膠囊還具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，而通過(guò)對(duì)炎癥因子表達(dá)的抑制，減少血管的炎癥反應(yīng)，從而改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)患者的心肌重構(gòu)，實(shí)現(xiàn)改善心功能的目標(biāo)。

綜上所述，急性心肌缺血再灌注后患者，采用芪藶強(qiáng)心膠囊治療，可通過(guò)調(diào)節(jié)TLR，抑制炎癥因子表達(dá)，達(dá)到改善心功能的目的，具有較高的應(yīng)用及推廣價(jià)值。