鐘嬌霞，顏海峰，霍開明，古裕鳥，黃學(xué)曉，莊秀娟，陳海波

過敏性紫癜性腎炎(nephritis of Schonlein-Henoch purpura，HSPN)是臨床上常見的兒科疾病，主要以肉眼或鏡下血尿、反復(fù)皮膚紫癜、水腫、血壓升高等為臨床表現(xiàn)[1]。其主要對(duì)患兒的毛細(xì)血管產(chǎn)生損害，進(jìn)一步損害腎臟、胃腸道、關(guān)節(jié)及皮膚等其他器官，若不能及時(shí)得到治療，可造成患兒繼發(fā)慢性腎功能不全，對(duì)患兒的生命健康及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重的影響[2-3]。臨床上對(duì)兒童過敏性紫癜性腎炎的治療以免疫抑制劑、抗感染及抗組胺藥等藥物治療為主，但至今尚無明確有效的治療方案[4]。丙種球蛋白可對(duì)多種病毒及細(xì)菌產(chǎn)生作用，并補(bǔ)充患兒體內(nèi)免疫球蛋白，近年來被廣泛用于小兒HSPN的臨床治療中，并取得了較好的臨床治療效果[5]。隨著我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對(duì)小兒HSPN采用中藥聯(lián)合西藥進(jìn)行治療，能夠取得更顯著的治療效果[6]。目前臨床上尚無丙種球蛋白聯(lián)合雷公藤多苷治療小兒HSPN的相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)觀察丙種球蛋白聯(lián)合雷公藤多苷治療兒童HSPN的效果及對(duì)尿蛋白、尿紅細(xì)胞的影響，為兒童HSPN的臨床治療提供更多理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2019年1月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科診治過敏性紫癜性腎炎患兒64例作為研究對(duì)象，均經(jīng)臨床診斷確診為過敏性紫癜性腎炎。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。2組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]及“紫癜性腎炎的診斷與治療”[8]中小兒過敏性紫癜性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒近6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿或血尿；雙下肢甚至四肢均出現(xiàn)明顯的對(duì)稱性紫癜，伴或不伴消化道及關(guān)節(jié)癥狀；③均為首次患病；④腎臟病例檢查為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程>2個(gè)月者；②在研究近期曾使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療者；③同時(shí)合并其他免疫性疾病患兒；④同時(shí)患有凝血功能障礙或具有家族性出血史患兒；⑤對(duì)本研究中的丙種球蛋白、雷公藤多苷等藥物過敏的患兒。

1.3 治療方法 患兒入院后給予抗感染、利尿、控制血壓等治療，適量予氯雷他定、維生素C、鈣制劑，按照患兒的年齡與體質(zhì)量分別用藥，并對(duì)治療期間出現(xiàn)的腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等酌情處理。對(duì)照組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以丙種球蛋白注射液(上海卒瑞生物科技有限公司)400 mg·kg-1·d-1靜脈注射，1次/d，連續(xù)治療3 d， 14 d為1個(gè)療程。觀察組患兒在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上再予雷公藤多苷(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司)1 mg·kg-1·d-1口服，3次/d。2組治療時(shí)間均為14 d。治療期間密切觀察患兒的生命體征，每周行1～2次血常規(guī)、2～3次尿常規(guī)復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床療效評(píng)價(jià)：根據(jù)患者癥狀改善情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平對(duì)治療后患兒的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈，患兒皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛等所有癥狀完全消失，腎功能恢復(fù)正常，無尿紅細(xì)胞，24 h尿蛋白定量<0.3 g，尿常規(guī)檢查陰性；顯效，患兒大部分臨床癥狀消失，24 h尿紅細(xì)胞水平較治療前降低>85%，尿蛋白(0.3～1.0 g)/24 h；有效，患兒臨床癥狀較治療前有所改善，24 h尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白水平較治療前降低>75%～95%；無效，患兒臨床癥狀及體征未見明顯改善，24 h尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白水平無明顯變化甚至升高?？傊委熡行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

表1 2組患兒臨床資料比較

1.4.2 血漿D-D、Fib、APTT、PT水平測定：治療前后于清晨空腹抽取患者肘部靜脈血2 ml， 離心收集上清液于20℃溫度下保存待測。采用日本希森美康醫(yī)用電子有限公司生產(chǎn)的CA-520全自動(dòng)血凝分析儀以免疫比濁法測定D-D水平，凝固法測定Fib、APTT、PT水平。

1.4.3 血清IgA、IgA1水平測定：上述血清采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的IMMAGE800全自動(dòng)免疫分析儀以免疫比濁法測定IgA、IgA1水平。

1.4.4 尿常規(guī)測定： 治療前后采集患兒尿液10 ml，采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的尿常規(guī)分析儀測定尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白水平。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.88%，高于對(duì)照組的 68.75%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.2 2組血漿D-D、Fib、APTT、PT水平比較 治療前，2組患兒血漿D-D、Fib、APTT、PT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患兒血D-D、Fib水平均降低，而血漿APTT、PT均升高，且觀察組降低或升高幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.3 2組血清IgA、IgA1水平比較 治療前，2組患兒IgA、IgA1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后 2組IgA、IgA1水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組治療前后血清IgA、IgA1水平比較

2.4 2組尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白水平比較 治療前，2組患兒尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組各指標(biāo)均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

2.5 2組不良反應(yīng)比較 治療期間觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，對(duì)照組為15.63%，對(duì)癥治療后逐漸消失。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.115，P=0.549)，見表6。

表6 2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

兒童過敏性紫癜性腎炎是臨床上常見的繼發(fā)性腎功能損害性疾病，多發(fā)于男性兒童，主要以血尿、蛋白尿、出血性腸炎及皮膚紫癜為臨床表現(xiàn)，多數(shù)患兒可同時(shí)合并高黏血癥，繼發(fā)免疫介導(dǎo)反應(yīng)加劇、組織缺血、缺氧等癥狀[9-11]。據(jù)相關(guān)流行調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[12]，兒童過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病率可高達(dá)50%，若不能及時(shí)得到有效治療，病情進(jìn)一步發(fā)展威脅患兒生命健康。有研究認(rèn)為[13]，兒童過敏性紫癜性腎炎的發(fā)生發(fā)展與IgA免疫復(fù)合物的清除反應(yīng)及糖基化異常密切相關(guān)，IgA免疫復(fù)合物可于患兒血管壁沉積，不僅可形成血栓阻塞血管，還可增加血管的通透性，促進(jìn)血液成分滲出，導(dǎo)致血管、黏膜、內(nèi)臟器官及皮膚等部位繼發(fā)一系列病變，但具體的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確。研究同時(shí)也指出[14-15]，兒童過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病與患兒機(jī)體內(nèi)的免疫功能紊亂相關(guān)，過敏性紫癜性腎炎患兒機(jī)體內(nèi)T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞活性顯著增強(qiáng)，可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)IgA免疫復(fù)合物水平的分泌，大量分泌的IgA免疫復(fù)合物與同樣分泌過多的抗體形成大量免疫復(fù)合物，于全身小血管壁沉積，激活體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)并進(jìn)一步形成膜攻擊復(fù)合物，損傷患兒組織細(xì)胞而致病。

表2 2組患兒臨床療效比較 [例(%)]

表3 2組患兒治療前后血漿D-D、Fib、APTT、PT水平比較

表5 2組患兒治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白水平比較

臨床上對(duì)兒童過敏性紫癜性腎炎的治療采取藥物治療為主，丙種球蛋白是一種特異性免疫球蛋白，可作用于多種病毒和細(xì)菌而發(fā)揮廣泛的作用[16]。研究發(fā)現(xiàn)，采用丙種球蛋白應(yīng)用于兒童過敏性紫癜性腎炎的治療，能夠取得較好的臨床效果[17-18]。丙種球蛋白可改變患兒機(jī)體內(nèi)的抗原和抗體比例，進(jìn)而改變免疫復(fù)合物的體積，使機(jī)體內(nèi)的IgA水平下降，從而緩解由Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的機(jī)體損傷，并修復(fù)患者血管內(nèi)皮。此外，有研究指出[19]，丙種球蛋白可對(duì)機(jī)體免疫功能發(fā)揮免疫反饋調(diào)節(jié)的作用，減輕變態(tài)反應(yīng)對(duì)腎臟等器官的損傷，提高患兒的機(jī)體免疫力。研究同時(shí)指出[20-21]，丙種球蛋白對(duì)可能存在的感染源進(jìn)行有效清除，減少了患兒再次感染發(fā)病的可能性。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童過敏性紫癜性腎炎屬于“水腫”“尿血”“紫癜風(fēng)”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之癥，主要病機(jī)為絡(luò)脈瘀阻、血熱妄行、濕熱互結(jié)、內(nèi)傷及外感之邪熱對(duì)腑臟功能造成影響，繼而氣機(jī)失常、水濕內(nèi)生、阻遏氣機(jī)、傷營動(dòng)血、外灼皮膚則表現(xiàn)為四肢皮膚紫癜，灼傷腎絡(luò)、熱擾膀胱即表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，灼傷脈絡(luò)即表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛[22-24]。因此治療應(yīng)以扶正為主，祛濕濁之邪為兼。雷公藤多苷是由雷公藤所提取的活性成分特制而成的一種中藥制劑，具有顯著的消腫解毒、通絡(luò)止痛及祛風(fēng)除濕的功效[25-26]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，雷公藤多苷能夠抑制體液免疫，發(fā)揮顯著的抗炎、抗腫瘤作用，對(duì)腎小球細(xì)胞尿蛋白的滲出作用予以抑制，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞凋亡的同時(shí)抑制其活性，并抑制腎小管間質(zhì)的纖維化功能，從而有效緩解患者的腎損傷程度[27]。近年來，許多研究指出采用中西藥結(jié)合的模式對(duì)兒童過敏性紫癜性腎炎患兒進(jìn)行治療，可取得顯著的治療效果[28-29]。研究指出，在對(duì)兒童過敏性紫癜性腎炎予以西藥治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)予以雷公藤多苷治療，可與西藥發(fā)揮協(xié)同作用，改善患兒體內(nèi)的血液流變學(xué)與微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)一步強(qiáng)化患兒機(jī)體的抗凝功能，改善患兒的腎功能，具有顯著的臨床療效及安全性[30]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒治療后的臨床療效、凝血功能、尿蛋白、尿紅細(xì)胞水平及免疫功能水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組患兒，且2組患兒的藥物不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步說明了雷公藤多苷聯(lián)合丙種球蛋白對(duì)兒童過敏性紫癜性腎炎進(jìn)行治療，能夠取得顯著的臨床治療效果，且安全性較高。

綜上所述，采用丙種球蛋白聯(lián)合雷公藤多苷對(duì)兒童過敏性紫癜性腎炎進(jìn)行治療，能夠有效改善患兒腎功能、凝血功能、免疫功能，降低患兒的尿蛋白、尿紅細(xì)胞水平，臨床效果較好，且安全性較高，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

鐘嬌霞、顏海峰：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；霍開明、古裕鳥：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；黃學(xué)曉：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；莊秀娟：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；陳海波：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫