崔開穎，朱根海，楊舒盈，陳春英，洪瀾，吳夢瓊

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌的癌前病變，可反映宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過程。CIN發(fā)生與人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)HPV高負(fù)荷可作為CIN進(jìn)展的短期指標(biāo)[1]。目前，宮頸電環(huán)切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)已成為治療CIN的重要手段，雖能有效清除HPV病毒感染，但仍有部分患者存在病灶殘留問題，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期療效[2]。因此，CIN患者LEEP術(shù)后應(yīng)聯(lián)合使用其他藥物治療，以提高臨床療效。LEEP術(shù)后及時(shí)口服抗生素頭孢拉定膠囊，可有效維持陰道微生態(tài)平衡，發(fā)揮抗感染作用[3]；而術(shù)后重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊陰道給藥，可使病變部位組織、細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，發(fā)揮抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等作用[4]。此外，天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶3(cysteine-containing aspartate-specific proteases 3，Caspase-3)、生存素(survivin)與宮頸病變發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。鑒于此，現(xiàn)觀察CIN患者LEEP術(shù)后聯(lián)合使用重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊和頭孢拉定膠囊對HPV-DNA負(fù)荷量及Caspase-3、survivin表達(dá)的影響，并與LEEP術(shù)后單獨(dú)使用頭孢拉定膠囊及單獨(dú)應(yīng)用重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊的效果進(jìn)行對比分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月—2018年10月海南省人民醫(yī)院婦科收治的CIN患者180例作為研究對象，CIN Ⅰ、CIN Ⅱ級患者各90例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將CIN Ⅰ級患者分為CIN ⅠA組、CIN ⅠB組、CIN ⅠC組，CIN Ⅱ級患者分為CIN ⅡA組、CIN Ⅱ B組、CIN Ⅱ C組，各30例。各組間臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮頸活檢確診為CIN，且符合CIN Ⅰ和CIN Ⅱ相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的患者；②高危型HPV-DNA檢測顯示陽性者；③臨床資料齊全者；④自愿接受LEEP手術(shù)治療，且入院前未接受其他相關(guān)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期月經(jīng)失調(diào)者；②妊娠期或哺乳期女性；③合并滴蟲、支原體等其他生殖系統(tǒng)感染者；④對頭孢拉定膠囊或重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊過敏者；⑤存在凝血障礙者。

1.3 治療方法 CIN患者于月經(jīng)干凈后3～7 d接受LEEP治療，均由同一組醫(yī)師使用韓國UM-150A高頻電刀進(jìn)行操作?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒、麻醉，以碘試驗(yàn)確定切除范圍，切除深度為1.5～2.5 cm，電凝止血，并使用明膠海綿填塞宮頸創(chuàng)面，術(shù)后24 h取出。CIN ⅠA組及CIN ⅡA組術(shù)后均口服頭孢拉定膠囊(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))0.5 g/次，3次/d，連續(xù)治療7 d。CIN ⅠB組及CIN ⅡB組術(shù)后均給予重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊(上海華新生物高技術(shù)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每粒含α-2b干擾素80萬U)1粒每晚睡前給藥(于LEEP術(shù)后15 d開始)，置于陰道穹窿處，避開月經(jīng)期連續(xù)用藥3個(gè)月，療程結(jié)束后再隨訪3個(gè)月。CIN ⅠC組及CIN ⅡC組給予口服頭孢拉定膠囊聯(lián)合重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊陰道給藥，各藥物用藥方法同上。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床療效評價(jià)[6]：術(shù)后6個(gè)月陰道鏡檢查宮頸光滑，未發(fā)現(xiàn)CIN病變存在，即為治愈；陰道鏡檢查仍有CIN病變存在，即為病變持續(xù)或殘存。

1.4.2 HPV-DNA負(fù)荷量檢測：CIN患者均于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用宮頸管刷采集宮頸脫落細(xì)胞，并用第二代雜交捕獲(HCⅡ)法檢測HPV-DNA含量。根據(jù)相對光單位長度(RLU)判斷有無HPV-DNA存在，并設(shè)立陽性對照(CO)，以RLU/CO表示HPV-DNA負(fù)荷量，RLU/CO≥1為陽性。

1.4.3 HPV轉(zhuǎn)陰率計(jì)算：以RLU/CO<1作為轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)，記錄轉(zhuǎn)陰例數(shù)，計(jì)算轉(zhuǎn)陰率。

1.4.4 宮頸組織中Caspase-3蛋白、survivin蛋白陽性率測定：取宮頸活檢組織，采用免疫組織化學(xué)SP法檢測宮頸組織中Caspase-3蛋白、survivin蛋白表達(dá)，兔抗人Caspase-3多克隆抗體、兔抗人survivin蛋白多克隆抗體均購自上海通蔚生物科技有限公司。染色結(jié)果判斷，每例標(biāo)本在高倍鏡(×400)下隨機(jī)選取5個(gè)視野，計(jì)算每個(gè)視野內(nèi)陽性細(xì)胞構(gòu)成比，取平均值。無陽性細(xì)胞，即為陰性(-)；陽性細(xì)胞構(gòu)成比<25%，即為弱陽性(+)；25%≤陽性細(xì)胞≤50%，即為中陽性(++)；陽性細(xì)胞>50%，即為強(qiáng)陽性(+++)。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床療效比較 CIN ⅠC組患者治愈率明顯高于CIN ⅠA組與CIN ⅠB組(P<0.05)，病變持續(xù)或殘存率顯著低于CIN ⅠA組與CIN ⅠB組(P<0.05)，CIN ⅠA組與CIN ⅠB組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CIN ⅡC組患者治愈率顯著高于CIN ⅡA組與CIN ⅡB組(P<0.05)，病變持續(xù)或殘存率明顯低于CIN ⅡA組與CIN ⅡB組(P<0.05)，CIN ⅡA組與CIN ⅡB組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組CIN患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 各組HPV-DNA負(fù)荷量比較 術(shù)前，CIN Ⅱ級各組患者HPV-DNA負(fù)荷量高于CIN Ⅰ級各組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后6個(gè)月各組患者HPV-DNA負(fù)荷量均顯著少于術(shù)前，且C組明顯少于A組與B組(P<0.05)，A組與B組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 各組HPV轉(zhuǎn)陰率比較 術(shù)后6個(gè)月CIN ⅠC組患者HPV轉(zhuǎn)陰率93.3%(28/30)顯著高于CIN ⅠA組73.3%(22/30)與CIN ⅠB組70.0%(21/30)(χ2=6.634，P=0.036)；CIN ⅡC組患者HPV轉(zhuǎn)陰率83.3%(25/30)明顯高于CIN ⅡA組60.0%(18/30)與CIN ⅡB組56.7%(17/30)(χ2=6.104，P=0.047)；CIN Ⅰ、Ⅱ級A組與B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 各組宮頸組織中Caspase-3蛋白及survivin蛋白陽性率比較 術(shù)前各組患者Caspase-3蛋白及survivin蛋白陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月CIN Ⅰ、Ⅱ級各組患者Caspase-3蛋白及survivin蛋白陽性率均明顯低于術(shù)前，且C組顯著低于A組與B組(P<0.05)；A組與B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 各組CIN患者臨床資料比較

3 討 論

CIN到宮頸癌是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過程，在此癌變過程中HPV持續(xù)感染起決定性作用。HPV是一種雙鏈DNA病毒，研究發(fā)現(xiàn)HPV-DNA負(fù)荷量與宮頸病變嚴(yán)重程度相關(guān)，HPV-DNA負(fù)荷量越高，進(jìn)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此采取措施降低HPV-DNA負(fù)荷具有重要意義[7]。LEEP是目前CIN常用的治療手段，具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)勢，雖可有效降低HPV-DNA負(fù)荷量，但不能徹底清除HPV病毒，宮頸中殘留病變是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因，甚至可能進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌。因此，CIN患者LEEP術(shù)后輔以其他治療顯得特別重要。

因LEEP術(shù)后創(chuàng)面有大量的細(xì)胞液滲出，可為細(xì)菌、真菌的生長提供條件，所以術(shù)后進(jìn)行抗生素治療非常關(guān)鍵[8]。LEEP術(shù)后使用抗生素可顯著減少創(chuàng)面感染，頭孢拉定膠囊是臨床較為常用的抗生素，其主要應(yīng)用于敏感菌所導(dǎo)致的肺炎、支氣管炎等呼吸道感染和泌尿生殖道感染及皮膚軟組織感染。重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊具有廣譜抗病毒作用，可通過與干擾素受體特異性結(jié)合，阻止病毒蛋白質(zhì)的合成和復(fù)制，起到抑制HPV病毒感染的作用[9]。重組人干擾素α-2b還具有多重免疫調(diào)節(jié)作用，通過增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞對病毒的殺傷活性，促進(jìn)機(jī)體免疫自穩(wěn)功能，阻止病毒、真菌等微生物侵害[10]。此外，重組人干擾素α-2b還能調(diào)節(jié)性激素分泌，加快促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。本研究中，CIN ⅠC組患者治愈率遠(yuǎn)高于CIN ⅠA組、ⅠB組，病變持續(xù)或殘存率遠(yuǎn)低于CIN ⅠA組、ⅠB組，CIN ⅡC組治愈率遠(yuǎn)高于CIN ⅡA組、ⅡB組，病變持續(xù)或殘存率遠(yuǎn)低于CIN ⅡA組、ⅡB組，提示CIN患者LEEP術(shù)后聯(lián)合使用重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊和頭孢拉定膠囊臨床效果好。孫桂霞等[12]報(bào)道，CIN患者LEEP術(shù)后聯(lián)合使用化濕解毒湯和重組人干擾素α-2b凝膠治療高危型HPV患者病毒載量明顯少于單獨(dú)使用重組人干擾素α-2b凝膠患者，且術(shù)后6個(gè)月高危型HPV轉(zhuǎn)陰率顯著高于單獨(dú)使用重組人干擾素α-2b凝膠。本研究發(fā)現(xiàn)LEEP術(shù)后6個(gè)月各組患者HPV-DNA負(fù)荷量均遠(yuǎn)少于術(shù)前，且C組遠(yuǎn)少于A組、B組。CIN ⅠC組HPV轉(zhuǎn)陰率遠(yuǎn)高于CIN ⅠA、ⅠB組，CIN ⅡC組HPV轉(zhuǎn)陰率遠(yuǎn)高于CIN ⅡA、ⅡB組，與孫桂霞等[12]報(bào)道相似，提示重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊聯(lián)合頭孢拉定膠囊可有效減少CIN患者LEEP術(shù)后HPV-DNA負(fù)荷量，促進(jìn)HPV轉(zhuǎn)陰。

Caspase-3是凋亡相關(guān)因子，可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，參與宮頸病變發(fā)生、發(fā)展過程[13]。而survivin是一種凋亡抑制蛋白，可通過與Caspase-3結(jié)合而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖，也可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4(CDK4)水平，影響Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[14]。董晗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，survivin蛋白在宮頸組織中陽性率顯著升高，survivin蛋白陽性率升高可能會(huì)增加宮頸鱗癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后6個(gè)月各組患者宮頸組織中Caspase-3、survivin蛋白陽性率均遠(yuǎn)低于術(shù)前，且C組遠(yuǎn)低于A組、B組，與董晗等[15]研究結(jié)果類似，提示重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊的使用能明顯降低CIN患者LEEP術(shù)后Caspase-3、survivin蛋白陽性率。

表3 各組CIN患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月HPV-DNA負(fù)荷量比較

表4 各組CIN患者宮頸組織中Caspase-3蛋白及survivin蛋白陽性率比較 [例(%)]

綜上所述，采用重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊聯(lián)合頭孢拉定膠囊干預(yù)CIN行LEEP術(shù)后患者，可明顯減少HPV-DNA負(fù)荷量，有增加HPV轉(zhuǎn)陰率，降低Caspase-3、survivin蛋白陽性率，從而預(yù)防CIN患者發(fā)展為宮頸癌。本研究所選樣本量較少，且未觀察重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊聯(lián)合頭孢拉定膠囊對CIN患者LEEP術(shù)后的遠(yuǎn)期效果，下一步應(yīng)增加樣本量繼續(xù)觀察遠(yuǎn)期療效。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

崔開穎：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；朱根海：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；楊舒盈，陳春英：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；洪瀾：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；吳夢瓊：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫