曹強，段明明，周煜虎，王劍飛，王飛，李長紅

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是老年骨質(zhì)疏松患者常見的骨折損傷，其中又以脊柱胸腰段發(fā)病率最高。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是治療脊柱胸腰段OVCF最常用的治療方式。單側(cè)PVP具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、即刻緩解疼痛等優(yōu)點，但仍存在骨水泥分布情況欠佳和較高的骨水泥滲漏風(fēng)險[1]。彎角椎體成形術(shù)(PCVP)采用彎角穿刺裝置，經(jīng)單側(cè)入路即可達到雙側(cè)入路骨水泥彌散效果，在增加骨水泥注入量的同時并不增加骨水泥滲漏風(fēng)險[2-3]?，F(xiàn)分析采用PCVP治療脊柱胸腰段OVCF患者的臨床治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年12月—2019年6月延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治老年新鮮單節(jié)段脊柱胸腰段OVCF患者76例，采用PCVP方法36例為彎角組，采用單側(cè)PVP方法40例為常規(guī)組。彎角組男15例，女21例，年齡58～81(69.7±9.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～25(22.4±2.1)kg/m2；骨折椎體節(jié)段，T118例，T129例，L110例，L29例；受傷原因，無明確誘因16例，摔倒13例，彎腰拾物7例；骨折至手術(shù)時間1～6(3.5±1.8)d；合并內(nèi)科疾病30例。常規(guī)組男17例，女23例，年齡59～83(70.3±9.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25(22.1±2.3)kg/m2；骨折椎體節(jié)段，T117例，T1210例，L113例，L210例；受傷原因，無明確誘因15例，摔倒16例，彎腰拾物9例；骨折至手術(shù)時間1～7(3.6±1.4)d；合并內(nèi)科疾病35例。 2組臨床資料比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OVCF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②新鮮單節(jié)段胸腰段OVCF；③術(shù)前影像學(xué)檢查證實傷椎后壁完整性；④低能量損傷因素導(dǎo)致的骨折損傷；⑤經(jīng)單側(cè)椎弓根入路行PVP。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受俯臥位局麻手術(shù)；②術(shù)前檢查證實凝血功能異常；③結(jié)核或腫瘤導(dǎo)致的骨折；④存在脊髓壓迫癥狀。

1.3 手術(shù)方法 患者均取俯臥位，在C型臂X線機透視、定位及監(jiān)測下分別完成彎角PVP與單側(cè)PVP。彎角組選取進針點，用直向穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，使針尖達傷椎后緣前約5 mm 區(qū)域，取出穿刺針芯，置入彎角輸送裝置，正位透視見彎角輸送裝置尖端越過椎體中線達對側(cè)區(qū)域，側(cè)位透視見達椎體前中1/3區(qū)域；將骨水泥調(diào)適至牙膏狀，以“退針法”注射骨水泥，依次完成傷椎對側(cè)、中部、同側(cè)骨水泥注射彌散，待骨水泥凝固，取出穿刺工作通道。常規(guī)組選取進針點，用直向穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，使針尖在正位透視達近椎體中線或越過中線、側(cè)位透視達椎體前1/3區(qū)域；將骨水泥調(diào)適至牙膏狀進行骨水泥注射彌散，待骨水泥凝固，取出穿刺工作通道。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)手術(shù)情況：記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量；(2)VAS、 ODI評分：比較術(shù)前術(shù)后疼痛視覺模擬(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分， 其由10個問題組成，包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游。每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，滿分50分，得分越高表示病情越嚴(yán)重；(3)骨水泥滲漏情況：采用術(shù)后X線或CT掃描評估骨水泥滲漏率、骨水泥雙側(cè)分布率，依據(jù)Chu等[5]介紹的4度分法來評估傷椎內(nèi)骨水泥分布情況，Ⅰ度表示骨水泥分布于對側(cè)椎體≥75%，Ⅱ度即75%>骨水泥分布于對側(cè)椎體≥50%，Ⅲ度即50%>骨水泥分布于對側(cè)椎體≥25%,Ⅳ度即骨水泥分布于對側(cè)椎體<25%；(4)記錄手術(shù)預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；彎角組骨水泥注入量大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組VAS、ODI評分比較 術(shù)前2組VAS、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，2組VAS、ODI評分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 彎角組與常規(guī)組手術(shù)情況比較

表2 2組手術(shù)前后VAS評分與ODI評分比較分)

2.3 2組骨水泥應(yīng)用情況比較 彎角組骨水泥滲漏率小于常規(guī)組，骨水泥雙側(cè)分布率大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 2組手術(shù)并發(fā)癥比較 76例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

全球目前患有骨質(zhì)疏松癥者約2億人，而我國患病人群則約有8 800萬人，全球每3 s就有1例骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折[6]，脊柱胸腰段作為胸椎向腰椎的過渡性區(qū)域，是OVCF最常見的發(fā)病區(qū)域，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[7-8]。PVP可即刻緩解疼痛、增加傷椎剛度和強度、恢復(fù)傷椎穩(wěn)定性、改善患者的生活質(zhì)量，是治療脊柱胸腰段OVCF的最常用方法。

雙側(cè)椎弓根入路PVP為其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可使傷椎雙側(cè)均衡地獲得滿意的骨水泥彌散效果，有效地減少了因傷椎內(nèi)骨水泥分布不均引起的椎體剛度恢復(fù)不均衡及術(shù)后再骨折風(fēng)險；但此法存在手術(shù)時間長、穿刺風(fēng)險大、術(shù)中透視次數(shù)多等缺點，對于伴有內(nèi)科疾病的高齡患者，手術(shù)耐受性亦是一大問題[9]。單側(cè)PVP通過調(diào)整穿刺外展角度可獲得雙側(cè)PVP的骨水泥彌散效果，且明顯地減少了手術(shù)時間與術(shù)中透視次數(shù)；但單側(cè)PVP穿刺外展角度較大，使得穿破椎弓根內(nèi)壁及損傷脊髓神經(jīng)的風(fēng)險大大增加；而且一旦發(fā)生骨水泥彌散不均勻可引發(fā)椎體承重失衡，加大遠期椎體再次骨折風(fēng)險[10]。因此，利用PVP治療OVCF的同時，有效地降低手術(shù)風(fēng)險，使患者最大化地從微創(chuàng)手術(shù)治療中受益，一直是臨床中的一個難題。

PCVP采用彎角穿刺裝置，利用鎳鈦合金的超高彈性和PEEK的可靠機械強度特點，運用直向穿刺套管遠端的彎角形變支點，可使彎角通道抵達常規(guī)穿刺針?biāo)荒芗暗膮^(qū)域，即可確保骨水泥注射點越過椎體矢狀中線以實現(xiàn)椎體雙側(cè)均勻強化效果[11]。骨水泥單點開口位于彎角穿刺裝置的背側(cè)，調(diào)適好的骨水泥經(jīng)由椎體前柱再向中柱彌散，注射點可隨位移控制，即在骨水泥注射滿意后可邊注射邊后退，這種“退針法”靶向多點注射技術(shù)，可確保骨水泥在注射過程中始終處于低壓彌散狀態(tài)，可有效地降低骨水泥發(fā)生滲漏的風(fēng)險和增加骨水泥在椎體內(nèi)雙側(cè)分布的幾率[12]；同時，PCVP利用常規(guī)椎弓根穿刺技術(shù)，不強求穿刺的內(nèi)傾角，可在最大程度上降低穿刺風(fēng)險[13]，經(jīng)單側(cè)入路即可達到雙側(cè)入路骨水泥彌散效果，在增加骨水泥注入量的同時并不增加骨水泥滲漏風(fēng)險[14]。

目前，關(guān)于PCVP在OVCF治療中的應(yīng)用報道較少，急需臨床病例來驗證其安全性、可行性。本研究結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；2組在手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明采用PCVP治療OVCF是安全的和可行的?？芗t偉等[13]報道認為，PCVP治療OVCF可在確保傷椎雙側(cè)骨水泥分布的情況下，使術(shù)中穿破椎弓根內(nèi)壁及損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險得到有效地降低。理論上，PCVP的操作要求更高，操作時間及術(shù)中透視次數(shù)更多，但實際上其操作步驟僅比常規(guī)單側(cè)PVP多一步彎角注入器的置入過程，故手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)并未顯著增加[15]。骨水泥在椎體內(nèi)彌散不佳和骨水泥滲漏現(xiàn)象是PVP操作過程中不可回避的難題。如何改善椎體內(nèi)骨水泥雙側(cè)彌散率和降低骨水泥滲漏一直是臨床醫(yī)生探討的難點與熱點。本研究結(jié)果顯示，彎角組骨水泥注入量、骨水泥雙側(cè)分布率均顯著大于常規(guī)組，而骨水泥滲漏率顯著小于常規(guī)組。這與PCVP的特點有關(guān)，PCVP中采用的是“退針法”多點注射方式，不僅注射壓力較小，發(fā)生骨水泥滲漏的可能性偏小；而且即使出現(xiàn)骨水泥滲漏，只需將彎角工作裝置進行退格換檔便可繼續(xù)進行骨水泥注入，開口于腹側(cè)的注射點可使骨水泥分布彌散更均勻。而常規(guī)單側(cè)PVP則是單點注射，注射壓力較大，骨水泥在傷椎內(nèi)的彌散依靠強大注射壓力，一旦發(fā)生骨水泥滲漏，往往需要停止骨水泥注射，極易導(dǎo)致骨水泥在傷椎內(nèi)分布不佳[16]。本研究關(guān)注PCVP在OVCF治療中安全性、可行性的同時，更關(guān)注其臨床療效。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后VAS、ODI評分均較術(shù)前顯著改善，而組間比較無顯著性差異。既說明了PCVP治療OVCF可以顯著地緩解患者疼痛，改善患者功能，可達到與常規(guī)單側(cè)PVP治療OVCF相似的療效；同時也說明了其在術(shù)后疼痛緩解和功能改善方面較常規(guī)單側(cè)PVP治療無明顯優(yōu)勢。

表3 彎角組與常規(guī)組骨水泥應(yīng)用情況比較 [例 (%)]

盡管采用PCVP治療OVCF具有明顯的優(yōu)勢，但臨床應(yīng)用過程中仍有一些注意事項：(1)術(shù)前應(yīng)熟悉傷椎骨折區(qū)域情況，術(shù)中自骨折較重側(cè)進針，無需過度內(nèi)傾，可使彎角穿刺針抵達對側(cè)，盡量使注射通道位于骨折區(qū)的下方,可使骨水泥自松質(zhì)骨區(qū)彌散至骨折區(qū)[17]；(2)術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏時，將彎角穿刺裝置退格換檔后，可繼續(xù)注射骨水泥；(3)骨水泥注射完畢后應(yīng)退出工作套管再行拔出，以防拔出過程伴隨骨水泥溢出發(fā)生，避免針道滲漏。

綜上，采用PCVP治療新鮮脊柱胸腰段單節(jié)段OVCF，可較常規(guī)單側(cè)PVP有效地增加骨水泥注入量、改善骨水泥雙側(cè)分布情況，并可降低骨水泥滲漏率；但在術(shù)后疼痛緩解和功能改善方面無明顯優(yōu)勢。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

曹強、段明明：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫及修改；周煜虎、王劍飛：提出研究思路，論文審核；王飛、李長紅：資料搜集整理，分析試驗數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學(xué)分析