李萍，胡蓉，楊啟，陳治莉，賀秋鳳，鄧楊

乙肝肝硬化是臨床常見(jiàn)的慢性肝病，在HBV感染基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，調(diào)查顯示[1]有21%～30% HBV攜帶者長(zhǎng)期存在并使乙肝進(jìn)行性加重，嚴(yán)重?fù)p傷肝功能，逐漸進(jìn)展為乙肝肝硬化。臨床上乙肝肝硬化發(fā)病隱匿、病程進(jìn)展緩慢，在發(fā)病初期無(wú)明顯臨床癥狀，若出現(xiàn)肝功能衰竭和門(mén)脈高壓癥等臨床癥狀，提示乙肝肝硬化進(jìn)入中晚期，而患者通常合并感染、消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[2]。因此，對(duì)乙肝肝硬化早期診斷和病情監(jiān)測(cè)，對(duì)患者早期治療、改善預(yù)后等具有重要的臨床意義。研究證實(shí)乙肝肝硬化早期病理改變的基礎(chǔ)由肝臟纖維化進(jìn)展而來(lái)，通過(guò)各類(lèi)致病因子造成肝臟細(xì)胞損傷，在不良因素持續(xù)刺激下肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織出現(xiàn)異常增生與沉積[3]。肝組織活檢是乙肝肝硬化診斷金標(biāo)準(zhǔn)，作為一種創(chuàng)傷性檢查手段，可重復(fù)性差，在病情監(jiān)測(cè)和治療效果方面受到一定限制[4]。而傳統(tǒng)影像學(xué)MR、CT、B型超聲等檢查，對(duì)乙肝肝硬化早期診斷價(jià)值不高，通常在乙肝肝硬化晚期出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥時(shí)才有較高敏感度和特異度，往往貽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。血清學(xué)指標(biāo)具有便捷、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，一直是臨床研究熱點(diǎn)。巨噬細(xì)胞是肝臟炎性反應(yīng)的主效應(yīng)細(xì)胞，在炎性反應(yīng)中起到調(diào)節(jié)、聚集、激活肝星狀細(xì)胞作用。研究發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macrohpage colony stimulating factor,M-CSF)能夠介導(dǎo)炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)，參與了肝硬化病理進(jìn)程[5]?，F(xiàn)檢測(cè)慢性乙肝患者血清M-CSF表達(dá)水平，進(jìn)一步分析其對(duì)乙肝肝硬化早期預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2018年2月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心肝炎科收治的慢性乙型肝炎患者127例作為研究對(duì)象，經(jīng)病理組織學(xué)或影像學(xué)檢查確診，分為乙肝組73例和肝硬化組54例，其中乙肝組中肝纖維化36例(肝纖維化亞組)，2組臨床資料見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性乙型肝炎均符合“慢性乙型肝炎防治指南”(2015年版)[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18周歲；③未合并心、腎、肺等重要器官病變。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并人類(lèi)皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、獲得性免疫缺陷病毒感染；②具有自身免疫性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、其他嗜肝性病毒感染；③合并其他類(lèi)型肝炎病毒交叉重疊感染；④合并風(fēng)濕性免疫系統(tǒng)疾病、心血管疾病、代謝性疾病。

1.3 觀(guān)測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 收集臨床資料：收集2組患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史和吸煙史等。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：采集2組患者空腹肘靜脈血5 ml，靜置30 min，采用湘儀離心機(jī)儀器有限公司生產(chǎn)臺(tái)式L400離心機(jī)離心提取上層血清，分裝于無(wú)菌、無(wú)RNA酶EP管中，置于-80℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩?1)采用MAGLUMI 4000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，以放射免疫法檢測(cè)M-CSF，試劑盒購(gòu)自寧波美康生物科技有限公司；(2)采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特DXC80全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)，試劑盒購(gòu)自安徽大千生物工程有限公司，所有操作按照試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行；采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司DxH800血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板(PLT)水平。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、乙肝遺傳史、合并膽囊結(jié)石等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而肝硬化組M-CSF、AST、ALT、ALP、PLT明顯高于乙肝組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 肝纖維化亞組與肝硬化組血清學(xué)指標(biāo)比較 肝硬化組血清M-CSF、AST、ALT、ALP、PLT等指標(biāo)水平明顯高于肝纖維化亞組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 乙肝肝硬化患者M(jìn)-CSF與AST、ALT、ALP、PLT相關(guān)性分析 乙肝肝硬化患者M(jìn)-CSF與AST、ALT、ALP、PLT呈正相關(guān)(r/P=0.345/0.037、0.927/0.008、0.382/0.025、0.693/0.026)。

表1 2組患者臨床資料和血清學(xué)指標(biāo)比較

表2 肝纖維化亞組與肝硬化組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 乙肝肝硬化危險(xiǎn)因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果表明，M-CSF是乙肝肝硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸分析慢性乙型肝炎的危險(xiǎn)因素

2.5 ROC分析血清M-CSF對(duì)乙肝肝硬化的診斷價(jià)值 ROC曲線(xiàn)分析顯示，血清M-CSF診斷乙肝肝硬化的AUC為0.820，根據(jù)最大約登指數(shù)(0.614)確定最佳界值為323.04 pg/ml，敏感度為74.38%，特異度為87.04%，見(jiàn)圖1。

3 討 論

慢性乙型肝炎是HBV長(zhǎng)期或反復(fù)作用而造成的彌漫性肝損傷，由于炎性單核細(xì)胞在肝臟內(nèi)大量聚集，進(jìn)展分化成促纖維化巨噬細(xì)胞；并誘發(fā)肝星狀細(xì)胞、枯否細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生，破壞產(chǎn)生與降解的平衡，導(dǎo)致在肝臟內(nèi)大量沉積[7]。最終累及多系統(tǒng)，使肝臟變形、變硬，進(jìn)展為肝硬化。乙肝肝硬化早期病理變化是肝臟纖維化，其肝臟纖維化是對(duì)肝臟損傷的應(yīng)激愈合反應(yīng)，而肝臟結(jié)締組織增生與沉積是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中人們發(fā)現(xiàn)[8]，乙肝肝硬化患者不同病情程度臨床表現(xiàn)差異較大，早期患者僅有納差、乏力、肝功能異常等非特異性癥狀，直到晚期出現(xiàn)腹水、門(mén)脈高壓綜合征、肝腎綜合征、肝性腦病等才被確診。因此對(duì)乙肝肝硬化患者早期診斷尤為重要，臨床迫切需要全面、準(zhǔn)確區(qū)分乙肝肝硬化病情嚴(yán)重程度，為患者早期預(yù)測(cè)及改善預(yù)后給予針對(duì)性干預(yù)治療。

研究證實(shí)[9]，乙肝肝硬化是持續(xù)性炎性反應(yīng)過(guò)程，其中巨噬細(xì)胞在肝臟炎性病變及組織修復(fù)中發(fā)揮調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞、細(xì)胞吞噬、肝星狀細(xì)胞聚集的作用，參與了肝臟纖維化發(fā)生發(fā)展。M-CSF是由單核巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、維生素D激活成骨細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，能夠與其受體調(diào)節(jié)單核巨噬細(xì)胞系細(xì)胞分化與增殖，作為促炎細(xì)胞因子參與炎性和免疫反應(yīng)[10-12]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乙肝肝硬化患者血清M-CSF水平明顯高于乙肝患者，提示血清M-CSF參與肝臟疾病發(fā)生發(fā)展。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[13]，血清M-CSF水平與急慢性肝炎、肝硬化關(guān)系密切，可反映急慢性肝炎中的肝臟組織損傷程度與肝細(xì)胞壞死，這與本結(jié)果一致。鄧木等[14]通過(guò)對(duì)不同纖維化分期慢性乙肝患者血清M-CSF分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清M-CSF水平越高，炎性反應(yīng)分級(jí)越高，進(jìn)一步證實(shí)血清M-CSF水平與肝臟組織損傷程度相關(guān)。有報(bào)道稱(chēng)血清M-CSF在高度纖維化乙肝患者表達(dá)持續(xù)增強(qiáng)[15-16]，并通過(guò)多種路徑促進(jìn)肝硬化進(jìn)程。M-CSF表達(dá)增強(qiáng)可激活基質(zhì)金屬蛋白酶的大量生成，促進(jìn)膠原纖維沉積，增強(qiáng)炎性細(xì)胞因子在肝臟浸潤(rùn)；M-CSF能夠抑制NK細(xì)胞合成分泌抗纖維因子γ干擾素，減少肝星狀細(xì)胞凋亡，促進(jìn)肝硬化進(jìn)展[17]。

本研究利用ROC曲線(xiàn)分析血清M-CSF對(duì)乙肝肝硬化的早期診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清M-CSF診斷乙肝肝硬化AUC為0.820，根據(jù)最大約登指數(shù)0.514確定最佳界值為323.04 pg/ml，敏感度為74.38%，特異度為87.04%，說(shuō)明血清M-CSF有望作為乙肝肝硬化早期預(yù)測(cè)和病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一。

綜上所述，M-CSF參與肝硬化發(fā)生發(fā)展，可作為乙肝肝硬化早期預(yù)測(cè)和病情評(píng)估的指標(biāo)之一。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

李萍：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；胡蓉、楊啟：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;陳治莉：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改;賀秋鳳：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;鄧楊：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)