徐娟娟，沈正軍，倪斌，徐成勝

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心肌病、冠心病、心瓣膜病等心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，由于CHF患者心肌受損，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下[1]。隨著社會的發(fā)展和人們生活方式的改變，近年來CHF的發(fā)病率呈現(xiàn)出升高和年輕化趨勢[2]。心室重構(gòu)是CHF發(fā)生、發(fā)展主要的病理基礎(chǔ)，近年來研究證實(shí)，心肌內(nèi)炎性反應(yīng)對于心室重構(gòu)和慢性心力衰竭進(jìn)程有促進(jìn)作用[3]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)可通過激活炎性細(xì)胞因子參與到機(jī)體炎性反應(yīng)過程中，是心血管特異性炎性標(biāo)志物，也可作為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子[4]。重組蛋白質(zhì)類信號4D(semaphorin 4D，Sema4D)在血小板和T細(xì)胞表面高表達(dá)，患者機(jī)體炎性細(xì)胞、血小板等大量活化，Sema4D從細(xì)胞表面脫落入血為可溶性Sema4D(sSema4D)[5]。sSema4D可參與到細(xì)胞遷移、血栓形成、新血管生成、組織膠原纖維化形成等過程中，其水平可在一定程度上反映CHF患者的病情[6]?，F(xiàn)觀察CHF患者血清Lp-PLA2、sSema4D水平變化，并分析其與心室重構(gòu)的關(guān)系，以期為臨床CHF的診斷和治療提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月—2019年4月黃岡市中心醫(yī)院治療的CHF患者112例作為研究組，男61例，女51例，年齡46～78(62.72±5.84)歲；病程0.7～9.0(4.89±1.64)年；原發(fā)?。汗谛牟?5例，心房顫動(dòng)34例，擴(kuò)張型心肌病33例；誘因：心肌缺血24例，心律失常21例，勞累及情緒激動(dòng)31例，呼吸道感染26例，電解質(zhì)紊亂10例；NYHA分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級52例，Ⅳ級29例。另選取同期在醫(yī)院進(jìn)行健康檢查的健康者60例作為健康對照組，男33例，女27例，年齡45～75(62.43±5.72)歲。2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，全部研究對象及家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合“中國心力衰竭診斷和治療指南2014”中關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級[8]；③年齡≥45歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并急性感染或自身免疫性疾病者；③有心臟病家族史；④縮窄性心肌炎、心包炎；⑤肥厚或限制性心肌?。虎拗囟劝昴おM窄或關(guān)閉不全；⑦嚴(yán)重肝、腎功能不全或需要機(jī)械通氣者。

1.3 檢測指標(biāo)與方法

1.3.1 血清Lp-PLA2、sSema4D水平檢測：研究組于確診后次日(治療前)、健康對照組于體檢當(dāng)日，清晨空腹抽取2組人員肘靜脈血5 ml，離心取上清液置于EP管，放置于-80℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Lp-PLA2、sSema4D水平，操作嚴(yán)格按照試劑盒(上海鑫樂生物科技有限公司)說明書進(jìn)行。設(shè)立8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)孔，按要求加入標(biāo)本稀釋液與標(biāo)準(zhǔn)品混勻，建立標(biāo)準(zhǔn)曲線。待測樣品用樣品稀釋液稀釋5倍，然后加樣于酶標(biāo)板孔底部，晃動(dòng)混勻，封板膜封板后37℃條件下溫育30 min。充分洗滌后加入酶標(biāo)試劑后相同條件下再次溫育。再次洗滌后加顯色劑混勻后避光顯色15 min。加終止液后依序測定各孔吸光度(OD)值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線和OD值計(jì)算樣品中的血清Lp-PLA2、sSema4D水平。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖檢測：2組均于血液采集當(dāng)日行超聲心動(dòng)圖檢查。采用Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀(購自北京東方邁潤醫(yī)療器械有限公司)，探頭頻率4～5 Hz，取橫位四腔心切面，M型彩色多普勒于左心室腱索水平為標(biāo)準(zhǔn)測量區(qū)，分別檢測左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter，RVD)、左心舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)及左心室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening，LVFS)。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清Lp-PLA2、sSema4D水平比較 研究組血清Lp-PLA2、sSema4D水平高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組血清Lp-PLA2、sSema4D水平比較

2.2 2組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 研究組LAD、RVD、LVEDD大于健康對照組，而LVEF、LVFS小于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 不同NYHA心功能分級患者血清Lp-PLA2、sSema4D水平比較 隨著NYHA分級的升高，研究組患者血清Lp-PLA2、sSema4D水平明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.4 不同NYHA心功能分級CHF患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 隨著NYHA分級的升高，研究組患者LAD、RVD、LVEDD明顯增大，而LVEF、LVFS明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.5 血清Lp-PLA2、sSema4D與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，研究組患者血清Lp-PLA2、sSema4D水平與LAD、RVD、LVEDD均呈正相關(guān)(P<0.01)，而與LVEF、LVFS呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，見表5。

表3 不同NYHA心功能分級患者血清Lp-PLA2、sSema4D水平比較

3 討 論

心室重構(gòu)是CHF發(fā)生的重要病理生理機(jī)制，其主要表現(xiàn)包括心肌纖維化和心肌細(xì)胞代償性肥大[9]。心室重構(gòu)的主要表現(xiàn)為呼吸困難、水腫等，臨床對其診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖，但診斷結(jié)果缺乏特異性。研究表明[10]，炎性反應(yīng)貫穿于心室重構(gòu)的過程中，心肌內(nèi)炎性反應(yīng)可通過促凋亡基因蛋白Bax激活凋亡相關(guān)通路，進(jìn)一步促進(jìn)CHF患者的心室重構(gòu)進(jìn)程。Lp-PLA2是一種血小板活化因子乙酰水解酶，由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成[11]。作為一種新發(fā)現(xiàn)的心血管特異性炎性反應(yīng)標(biāo)志物，近年來有較多關(guān)于Lp-PLA2的研究。Yang等[12]觀察531例冠心病患者發(fā)現(xiàn)，血漿Lp-PLA2濃度與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)。李智慧等[13]發(fā)現(xiàn)LP-PLA2與心力衰竭發(fā)生密切相關(guān)，且其水平隨著患者病情加重逐漸升高。Sema4D是一種Ⅰ型跨膜蛋白分子，Xiang等[14]研究發(fā)現(xiàn)sSema4D與房顫患者LAD相關(guān)，并認(rèn)為其可能參與左心房重構(gòu)。

表2 2組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表4 不同NYHA心功能分級患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表5 研究組患者血清Lp-PLA2、sSema4D與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性

本研究中，與健康對照組比較，CHF患者血清Lp-PLA2、sSema4D水平明顯較高，提示Lp-PLA2、sSema4D在CHF發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。Lp-PLA2主要通過炎性反應(yīng)參與到CHF的病情進(jìn)展中，Lp-PLA2在人體中主要以與脂蛋白顆粒結(jié)合的形式存在，一方面，Lp-PLA2可使氧化型低密度脂蛋白分解為氧化脂肪酸和溶血卵磷蛋白，進(jìn)一步刺激細(xì)胞因子和黏附因子釋放，促使單核細(xì)胞在血管內(nèi)膜下集聚并向巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變，而這些巨噬細(xì)胞吞噬氧化型低密度脂蛋白后可轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，參與到動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的過程中[15]；另一方面，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊部位的Lp-PLA2通過水解氧化型低密度脂蛋白產(chǎn)生的氧化脂肪酸和溶血卵磷蛋白還將損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促使內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血小板源性生長因子、細(xì)胞黏附因子、表皮生長因子等，從而加劇患者機(jī)體的炎性反應(yīng)，進(jìn)一步推動(dòng)CHF病情進(jìn)展，造成患者心功能惡化[16]。CHF患者機(jī)體炎性反應(yīng)加劇的同時(shí)，血小板、炎性因子等大量活化，促使Sema4D從細(xì)胞表面脫落入血，從而導(dǎo)致血清Sema4D水平升高?？稞埖萚17]的研究認(rèn)為，sSema4D與血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化性疾病密切相關(guān)，是不良心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示sSema4D水平的升高可能與CHF的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)患者血清Lp-PLA2、sSema4D水平隨著NYHA分級的升高而上升，提示Lp-PLA2、sSema4D的表達(dá)水平可以反映CHF患者的心功能變化情況。而超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，隨著NYHA分級的升高，CHF患者LAD、RVD、LVEDD明顯增大，而LVEF、LVFS明顯下降，說明隨著CHF病情進(jìn)展，患者的心室重構(gòu)越明顯。賈二娟[18]對116例冠心病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，隨著心功能惡化，患者Lp-PLA2水平明顯升高。唐俊燕等[19]選取86例擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)sSema4D與基質(zhì)金屬蛋白酶-14(MMP-14)的表達(dá)呈正相關(guān)，認(rèn)為血清sSema4D可能通過MMP-14參與到心室重構(gòu)的過程中，其結(jié)果與本研究相符。Pearson相關(guān)分析結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)，CHF患者血清Lp-PLA2、sSema4D表達(dá)水平與心室重構(gòu)存在相關(guān)性。臨床研究表明[20-21]，部分心血管疾病患者治療后心功能可以得到一定的恢復(fù)，同時(shí)患者血清Lp-PLA2、sSema4D表達(dá)水平也有一定的降低，提示Lp-PLA2、sSema4D或可成為CHF治療的新靶點(diǎn)，但關(guān)于sSema4D對心室重構(gòu)的影響機(jī)制仍然有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，隨著CHF患者心功能的惡化血清Lp-PLA2、sSema4D水平升高，并與LAD、RVD、LVEDD、LVEF、LVFS有較強(qiáng)的相關(guān)性，其可能通過影響心室重構(gòu)參與到CHF的發(fā)生、發(fā)展中。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

徐娟娟：提出研究思路，實(shí)施研究過程，論文撰寫；沈正軍：設(shè)計(jì)研究方案，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；倪斌：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；徐成勝：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析