田磊，付露陽，馬愛霞

(中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是指運(yùn)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，綜合評(píng)價(jià)藥物的治療方案或藥學(xué)服務(wù)的成本、效益或效果，從中選擇經(jīng)濟(jì)合理的治療措施。近年來，隨著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，一些國家不僅要求要系統(tǒng)評(píng)價(jià)新藥的安全性、有效性和質(zhì)量可靠性，還要求對(duì)上市新藥進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，同時(shí)規(guī)定只有進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)的新藥才有進(jìn)入藥品報(bào)銷目錄的可能。從宏觀上看，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)有助于對(duì)藥物資源的合理配置，可控制藥品費(fèi)用的增長，也為國家的藥品管理提供經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)[1]。我國的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)起步晚，發(fā)展也并不完善，沒有系統(tǒng)的、規(guī)范的評(píng)價(jià)體系。因此，本研究主要結(jié)合國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用研究，探討在我國藥物上市后再評(píng)價(jià)中如何運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。

1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的重要性

藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)在醫(yī)藥改革中越來越被重視，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)談判中。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可以對(duì)藥品的質(zhì)量、療效等與藥品成本做出綜合判斷，促進(jìn)藥物的合理選擇和使用，使患者以最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)獲得最佳的治療效果[2]；同時(shí)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)有助于高效、經(jīng)濟(jì)地利用醫(yī)療保健與衛(wèi)生服務(wù)資源，更加合理配置有限的醫(yī)療資源。

開展藥物上市后再評(píng)價(jià)，可以對(duì)上市后藥品的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)藥品在生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，從而為藥品監(jiān)管部門提供一定的科學(xué)依據(jù)[3]。進(jìn)行上市后經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)可以更好地評(píng)估上市藥物的成本療效，對(duì)比不同治療方案的成本效果有助于患者以最小的代價(jià)獲得最大的利益；對(duì)于醫(yī)保部門，可以充分利用臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)，通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)有助于國家藥品目錄遴選，綜合考慮醫(yī)保支付能力，促進(jìn)醫(yī)保資金合理配置。從企業(yè)自身發(fā)展的角度分析，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，不僅可以有效預(yù)測(cè)評(píng)估上市藥品的市場(chǎng)份額，而且有助于該藥品進(jìn)入醫(yī)保談判目錄，擴(kuò)大市場(chǎng)占有額，更有利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展[4]。

2 國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用

多數(shù)國家的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)不僅運(yùn)用在藥物上市前，應(yīng)用于新藥研發(fā)和藥品注冊(cè)申請(qǐng)，還在藥品上市后進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，多用于基本藥物目錄的制定、藥品報(bào)銷、藥品定價(jià)、制定臨床用藥指南等政策的各個(gè)環(huán)節(jié)。

澳大利亞是世界上最先開始發(fā)布藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南的國家[5]。在藥品上市后，要申請(qǐng)進(jìn)入藥品保險(xiǎn)項(xiàng)目(pharmaceutical benefits scheme，PBS)的報(bào)銷目錄，PBS 需要根據(jù)醫(yī)療需求、以比較的效益和費(fèi)用以及成本效益分析作為入選評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。PBS 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南指出，依據(jù)提供的證據(jù)資料由聯(lián)邦衛(wèi)生部來決定該藥是否可被列入 PBS 的報(bào)銷范圍。澳大利亞的藥物保險(xiǎn)咨詢委員會(huì)(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)也要針對(duì)藥品的價(jià)格范圍和經(jīng)濟(jì)性提出相關(guān)建議，如果 PBAC 的評(píng)估結(jié)果是建議推薦，申請(qǐng)者將與藥品福利定價(jià)管理局(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA)進(jìn)行價(jià)格談判[6]。最后 PBPA 與醫(yī)藥廠商進(jìn)行談判來確定藥品價(jià)格，確定最終價(jià)格的依據(jù)之一是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中所使用的價(jià)格[5]。更值得一提的是，盡管 PBAC 并無進(jìn)入目錄的批準(zhǔn)權(quán)，但是具有否決權(quán)；對(duì)于當(dāng)前缺乏有效治療藥物的、罕見的或嚴(yán)重疾病的且療效明顯的特殊藥品，可按照“救助規(guī)則”降低對(duì)成本-效果方面的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

加拿大的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)最初主要應(yīng)用在藥品的定價(jià)和藥品報(bào)銷，針對(duì)藥品報(bào)銷產(chǎn)生較大增量費(fèi)用的藥品，要求必須提供相比于成本影響小的藥品更詳細(xì)的、嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)分析報(bào)告[7]。1994 年，加拿大藥物和衛(wèi)生技術(shù)局(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH)率先發(fā)布藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，隨后進(jìn)行兩次修改[8-9]，自 2002 年開始，CADTH 對(duì)要審批上市的新藥和現(xiàn)存藥品進(jìn)行質(zhì)量、安全性和成本-效果評(píng)價(jià)，各個(gè)省市均被要求建立補(bǔ)償?shù)念A(yù)算影響模型，其中有 9 個(gè)省要求提交藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告[10]。加拿大還制定《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》，來有效控制藥品價(jià)格，保證平等的藥物報(bào)銷，以此來輔助醫(yī)療決策，但并不代表醫(yī)療決策[11]。在《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》中強(qiáng)調(diào)當(dāng)所有藥物的效果相同時(shí)，研究的結(jié)果以最小成本法表示；當(dāng)所有藥物的效果不相同時(shí)，研究結(jié)果應(yīng)該以成本、效果分別表示，同時(shí)進(jìn)行成本-效果分析(cost effectiveness analysis，CEA)或者成本效益分析(cost benefit analysis，CBA)或成本-效用分析(cost utility analysis，CUA)，且明確規(guī)定研究對(duì)象、亞組人群的選擇、成本問題、敏感性分析和統(tǒng)計(jì)方法等的考量標(biāo)準(zhǔn)[11]。

英國藥品報(bào)銷沒有明確要求進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)或提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)，但是英國設(shè)立國立臨床規(guī)范研究院(National Institute for Clinical Excellence，NICE)對(duì)新藥和現(xiàn)存藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，同時(shí)要求藥廠和資助者必須提交相關(guān)的《技術(shù)評(píng)估指南》[12]。NICE 要求醫(yī)藥企業(yè)在新藥納入藥品報(bào)銷目錄時(shí)提供相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)資料。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估來制定國家衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service，NHS)內(nèi)的《臨床治療指南》，同時(shí)通過臨床審計(jì)來促進(jìn)《臨床治療指南》的依從性[13]。

3 上市后經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)未來發(fā)展趨勢(shì)

3.1藥品注冊(cè) 我國國家藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)注冊(cè)審批新藥，對(duì)于申請(qǐng)上市的藥品進(jìn)行安全性、有效性及質(zhì)量可控性等方面的上市許可[14]。而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是運(yùn)用多學(xué)科的研究方法來比較不同藥物、不同治療方案之間的成本和效果，是在利用有效的資源來最大限度滿足基本藥物可獲得性的評(píng)估方法[14]。因此，在新藥研發(fā)中注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，可從多角度評(píng)估新藥的價(jià)值，有助于新藥上市。

3.2藥品定價(jià) 我國藥品定價(jià)主要實(shí)行政府定價(jià)和政府指導(dǎo)價(jià)，但是由于政府的定價(jià)覆蓋范圍較小、市場(chǎng)準(zhǔn)入與定價(jià)部門協(xié)調(diào)不暢等問題，導(dǎo)致我國部分藥品的價(jià)格不合理。我國曾提出要“逐步實(shí)行定價(jià)前藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度”，但是并未具體說明“如何實(shí)行”及“依靠誰來實(shí)行”。因此，將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)引入到藥品定價(jià)中尤為重要，將其作為藥品定價(jià)的重要依據(jù)之一，從而擴(kuò)大藥品的定價(jià)范圍，針對(duì)不同類型的藥品進(jìn)行科學(xué)定價(jià)，進(jìn)而優(yōu)化資源配置。

3.3制定藥品報(bào)銷目錄 藥品目錄遴選的國際通行標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足臨床療效、質(zhì)量可靠性以及經(jīng)濟(jì)性，即在同等的療效下，價(jià)格最低；或者在同樣的價(jià)格下，療效最為明顯[15]。只有臨床效果明顯且質(zhì)量可靠的藥品才有可能入選藥品目錄；而對(duì)于藥品的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)則是決定同類藥品中哪個(gè)生產(chǎn)廠家的藥品進(jìn)入藥品目錄的基本標(biāo)準(zhǔn)[16]。

2017年醫(yī)保藥品目錄談判中最重要的創(chuàng)舉是引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告，雖然說是企業(yè)的“自選動(dòng)作”，但這是非常重要的一步[2]。2018年國家發(fā)布抗癌醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)藥品談判，盡管降價(jià)是焦點(diǎn)，但經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)仍舊在談判過程中必不可少。醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整是一個(gè)循證決策的過程，需要科學(xué)、完整、公開、透明的證據(jù)支持。

4 促進(jìn)我國藥物上市后經(jīng)濟(jì)性再評(píng)價(jià)的措施

4.1建立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中心 建立專門的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)技術(shù)研究中心機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)的技術(shù)工作并提供技術(shù)支持。該評(píng)價(jià)中心要緊密依靠國內(nèi)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的專家，跟蹤國內(nèi)外相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的最新信息和學(xué)科進(jìn)展，為我國醫(yī)保談判和藥品準(zhǔn)入提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐[17]。

4.2制定經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)規(guī)范 在建立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中心的基礎(chǔ)上，相關(guān)部門應(yīng)制定藥物上市后經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)的規(guī)范的指導(dǎo)方案和工作流程，只有通過法規(guī)政策形式加以規(guī)范和規(guī)定，才能確保順利開展進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。制度性支撐藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)，在藥品申報(bào)過程中要求企業(yè)或者第三方機(jī)構(gòu)提供一些藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)來支撐藥品目錄的遴選。同時(shí)要明確規(guī)定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)過程中的參照藥物的確定，評(píng)估方案如何科學(xué)合理的設(shè)定，要設(shè)立專門的評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)企業(yè)藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，以確保評(píng)價(jià)的規(guī)范性。

4.3鼓勵(lì)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和大數(shù)據(jù) 在真實(shí)世界研究中，需要大量的臨床數(shù)據(jù)和較長的隨訪時(shí)間，成本很高。隨著醫(yī)療信息技術(shù)的快速發(fā)展，國際上越來越多的利用醫(yī)療電子信息系統(tǒng)來開展真實(shí)世界研究(real world study，RWS)的研究，主要有電子數(shù)據(jù)獲取、臨床試驗(yàn)管理系統(tǒng)等。在我國尚缺乏能用于藥物上市后再評(píng)價(jià)的大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。利用臨床電子數(shù)據(jù)庫并基于真實(shí)世界進(jìn)行上市后再評(píng)價(jià)研究，易獲取到大量的樣本數(shù)據(jù)，有效降低成本，具有廣泛的應(yīng)用和研究的空間和價(jià)值。

5 結(jié)束語

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是在藥品領(lǐng)域運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理和分析方法，綜合不同治療方案的投入與產(chǎn)出，來尋求最佳的成本和效果方案，而藥品的上市后經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，是為實(shí)現(xiàn)最大程度地合理運(yùn)用衛(wèi)生資源[18]。以往的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究是建立在成本-效果分析的基礎(chǔ)上，通過隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或者觀察分析的方法，比較新藥與對(duì)照藥或標(biāo)準(zhǔn)療法的臨床療效和成本差異，通過增量效果成本比(Incremental Cost Effectiveness Ration，ICER)來評(píng)價(jià)新藥是否值得列入醫(yī)療保險(xiǎn)[19]。近年來，隨著大量創(chuàng)新藥物的上市以及可能出現(xiàn)的藥物安全性問題，上市后臨床Ⅳ期的研究受到重視，從關(guān)注臨床療效進(jìn)入到關(guān)注臨床效果層面，也就是藥物上市后的真實(shí)世界的研究[20]。國外的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)起步早，準(zhǔn)則和流程制度完善。我國藥品再評(píng)價(jià)主要研究藥品的安全性和有效性，多采用回顧性的研究方法[21]。況且，我國從事藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要是高等院校的學(xué)者和相關(guān)醫(yī)技人員，覆蓋面小，企業(yè)參與度低。因此，建立既符合國際慣例又適用于本國國情的藥物上市后經(jīng)濟(jì)性再評(píng)價(jià)模式尤為重要[22-23]。