王程，黃強(qiáng)，楊驥

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 普通外科，安徽 合肥 230001）

目前，肝切除術(shù)仍是治療肝臟惡性腫瘤的主要方案，也是使患者獲得長(zhǎng)期生存的最有效手段之一[1]。術(shù)前了解患者個(gè)體化肝臟解剖結(jié)構(gòu)、選擇合適的手術(shù)方式為手術(shù)的安全性和有效性提供了重要保障。為有效預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生，對(duì)無(wú)肝硬化患者，術(shù)后剩余肝體積需超過(guò)30%；對(duì)合并肝硬化患者，術(shù)后剩余肝體積需超過(guò)50%[2]。目前臨床上通常使用二維影像技術(shù)（超聲、CT、磁共振等）對(duì)肝臟手術(shù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，這就需要依靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及想象進(jìn)行判斷，具有一定的主觀性及不穩(wěn)定性[3]，因此臨床中需要采用一種更直觀、更可靠的技術(shù)來(lái)彌補(bǔ)以上傳統(tǒng)技術(shù)的不足。近年來(lái)，隨著三維可視化技術(shù)逐漸在臨床的應(yīng)用，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)該技術(shù)在肝臟手術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值進(jìn)行探討[4-7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：三維可視化技術(shù)可呈現(xiàn)直觀清晰的三維圖像，可進(jìn)行虛擬手術(shù)及計(jì)算肝臟體積，對(duì)臨床外科手術(shù)具有重要指導(dǎo)意義。本研究采用Meta分析的方法，探討三維可視化技術(shù)在肝臟惡性腫瘤手術(shù)中的作用，以期評(píng)估該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的意義及價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與數(shù)據(jù)提取

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 在 PubMed、Cochrane library、Web of Science、EMbase、Ovid、CENTRAL 以及中國(guó)知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字化期刊系統(tǒng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)中檢索三維可視化技術(shù)在肝臟腫瘤診治中應(yīng)用的試驗(yàn)以及觀察性研究的文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞：三維可視化、三維重建、3D、肝切除；Three-Dimensional Visualization、Liver Neoplasms、Hepatectomy。所納入的文獻(xiàn)分別由2 名研究者仔細(xì)閱讀并決定是否納入，如有異議，有第三者決定是否納入Meta 分析。

1.1.2 文獻(xiàn)納入 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 肝臟惡性腫瘤、需要行肝切除的病例；⑵ 無(wú)肝臟手術(shù)、腹部手術(shù)既往史；⑶ 肝臟腫瘤無(wú)多發(fā)轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)無(wú)法提取或指標(biāo)模糊不符合分析標(biāo)準(zhǔn)者；⑵ 未行肝切除手術(shù)者；⑶ 既往腹部手術(shù)史。

1.1.3 數(shù)據(jù)提取 由2 名研究者分別采取雙盲方式對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提?。孩?研究組（三維組）；對(duì)照組（二維組）。⑵ 術(shù)中數(shù)據(jù)：作者，發(fā)表時(shí)間，手術(shù)方式，病例數(shù)。分析指標(biāo)包括R0切除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前預(yù)測(cè)切除肝臟體積與術(shù)中實(shí)際切除體積的偏差。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

對(duì)于病例對(duì)照試驗(yàn)采用NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析包括各研究的效應(yīng)指標(biāo)相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）、加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）、各研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)等。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)選用相應(yīng)的合并方法，如各研究結(jié)果不存在異質(zhì)性（P＞0.05），則采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；如各研究結(jié)果有異質(zhì)性（P ＜0.05），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)表偏倚分析，敏感度分析等。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)的篩選及基本數(shù)據(jù)分析

在數(shù)據(jù)庫(kù)中輸入檢索詞，共納入15篇文獻(xiàn)[8-22]，其中4個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究[8-10,14]、11個(gè)隊(duì)列研究[12-13,15-22]。 總共1283 例患者，其中三維組647 例，二維組 636例（表1-2）。

表1 納入文獻(xiàn)中體積偏差數(shù)據(jù)分析與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分Table1 Analysis of the difference between predicted volume and actual resected volume and quality assessment of the included studies

表2 納入文獻(xiàn)中其他一般數(shù)據(jù)資料與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估Table2 The general information and quality assessment of the included studies

2.2 相關(guān)數(shù)據(jù)的Meta 分析結(jié)果

此Meta分析結(jié)果顯示：在肝臟腫瘤手術(shù)中，與二維組相比，三維組手術(shù)根治切除率高（O R=3.05，95% C I=1.42 ～6.55，P=0.004，I2=0%）（圖1）、術(shù)中出血量少（MD=-83.87，95% CI=-104.68～-63.05，P＜0.05，I2=97%） （圖2）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低（OR=0.52，95% CI= 0.36 ～0.76，P ＜0.05，I2=0%）（圖3）、術(shù)前預(yù)測(cè)切除肝臟體積與術(shù)中實(shí)際切除體積偏差小（M D=-103.25，95% C I=-173.24 ～-33.26，P＜0.05，I2=69%）（圖4），而兩組的手術(shù)時(shí)間（MD=-2.03，95% CI=-10.23～6.17，P＞0.05）（圖5）、住院時(shí)間（M D=-1.10，95% C I= -2.52～0.32，P＞0.05，I2=85%）（圖6）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 手術(shù)根治切除率Figure1 The radical resection rate

圖2 術(shù)中出血量Figure2 The intraoperative blood loss

圖3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率Figure3 The incidence of postoperative complications

圖4 體積偏差Figure4 The difference between predicted volume and actual resected volume

圖5 手術(shù)時(shí)間Figure5 The operative time

圖6 住院時(shí)間Figure6 The length of hospital stay

3 討 論

三維可視化技術(shù)[23-24]是指用于顯示、描述和解釋肝臟及目標(biāo)三維解剖和形態(tài)特征的一種工具。三維可視化技術(shù)利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，對(duì)CT和（或）MRI圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將肝臟及目標(biāo)的形態(tài)、空間分布等進(jìn)行描述和解釋。與傳統(tǒng)二維影像學(xué)檢查相比，三維可視化技術(shù)的圖像更直觀、準(zhǔn)確，更有利于術(shù)前精確診斷、手術(shù)方案?jìng)€(gè)體化規(guī)劃和手術(shù)入路的選擇。

隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展及精準(zhǔn)診療理念的推廣和實(shí)踐，三維可視化技術(shù)較傳統(tǒng)二維影像學(xué)檢查更直觀、更精確的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越被顯現(xiàn)出來(lái)，在外科臨床中逐漸普及[25-26]。肝切除術(shù)仍是治療肝臟腫瘤的主要方案，惡性腫瘤的根治性切除及預(yù)防術(shù)后肝臟衰竭尤其重要。在根治性切除腫瘤的同時(shí)盡可能多的保留正常肝組織有助于預(yù)防術(shù)后肝衰的發(fā)生，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。這就需要術(shù)前精確診療、精準(zhǔn)評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作，而三維可視化技術(shù)較傳統(tǒng)影像學(xué)能更直觀、更精確的進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、規(guī)劃手術(shù)[27-29]。

目前已有多篇中文Meta分析發(fā)現(xiàn)，三維可視化技術(shù)可有效減少手術(shù)出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、加快術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)術(shù)前評(píng)估與術(shù)中實(shí)際體積的偏差及腫瘤R0切除率的分析較少。本Meta分析共納入15篇文獻(xiàn)（中文文獻(xiàn)7篇；外文文獻(xiàn) 8篇）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，再次分析三維可視化技術(shù)在肝臟惡性腫瘤外科手術(shù)中較傳統(tǒng)二維檢查的優(yōu)勢(shì)。

該分析發(fā)現(xiàn)，三維組的術(shù)中出血量、R0切除率、切除體積的偏差、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)于二維組，而手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)兩組無(wú)明顯差異。除手術(shù)時(shí)間外，其他相關(guān)分析指標(biāo)結(jié)果與國(guó)內(nèi)一些學(xué)者的研究基本相似[30]，此外，該分析增加了對(duì)病灶R0切除率及切除體積偏差的分析，而這些指標(biāo)恰是能體現(xiàn)三維可視化技術(shù)優(yōu)點(diǎn)的相關(guān)指標(biāo)。肝臟惡性腫瘤的手術(shù)多數(shù)是肝段或肝葉的聯(lián)合切除，因此手術(shù)方式的不同、手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)的不同，對(duì)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量有一定的影響，存在一定偏倚，可能會(huì)導(dǎo)致分析結(jié)果存在差異。由分析結(jié)果可知：三維可視化技術(shù)能提高惡性腫瘤手術(shù)R0切除率、減小切除體積的偏差、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于手術(shù)方案的個(gè)體化規(guī)劃，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

Meta分析作為一種觀察性研究分析，存在不足與研究偏倚。本研究有以下偏倚：⑴ 不同術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不同，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間等差異，產(chǎn)生偏倚；⑵ 不同的患者肝臟體積、手術(shù)方式不同，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血量差異，產(chǎn)生偏倚；⑶ 肝臟腫瘤大小、病理類型不同、是否有浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移等，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)根治切除、切除肝臟體積偏差出現(xiàn)差異，產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法得出如下結(jié)論：三維可視化技術(shù)在肝臟腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用有利于術(shù)前精確評(píng)估、精準(zhǔn)規(guī)劃手術(shù)、術(shù)中精細(xì)操作，有利于肝臟腫瘤外科診療及患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。但由于納入樣本量有限，未來(lái)更需要大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證評(píng)估。