彭禹，薛偉，李澤東，周鈞

（1.中南大學湘雅二醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410000；2.湖南省益陽市第一中醫(yī)醫(yī)院 普通外科，湖南 益陽 413000）

結(jié)腸憩室炎引起結(jié)腸瘺并致腹膜后膿腫形成臨床少見，2017年3月—2017年4月，中南大學湘雅二醫(yī)院收治1 例合并有糖尿病、高血壓、左腎積水、左腎周感染、腰背部膿腫并破潰的患者，完善造瘺口造影、鋇灌腸，均為陰性結(jié)果，經(jīng)腸鏡和膿腫切開沖洗流出物證實為結(jié)腸瘺。組織全院大會診，討論診斷及治療，采取控制血糖、血壓，營養(yǎng)支持治療，膿腫切開沖洗引流術(shù)，更換D-J管，腸鏡輔助下金屬夾堵瘺口等綜合治療，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者 女，64 歲，因“檢查發(fā)現(xiàn)左腰背部膿 腫10 個月，破潰1個月余”于2017年3月7日入院。患者2016年5月感左腰背部疼痛，大便頻次增多，解稀水樣便。遂于2016年5月10日在當?shù)蒯t(yī)院行消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、盆腔B 超提示：⑴ 左腎下部延伸至腰大肌內(nèi)混合包塊，考慮膿腫；⑵ 左腎中度積水并左側(cè)輸尿管上段增厚，考慮上述膿腫所致。腹部C T 示：左腎、左腎周、左側(cè)腰大肌、髂腰肌多發(fā)異常信號。在當?shù)蒯t(yī)院予行左輸尿管鏡檢+D-J 管置入術(shù)，患者腰背背部疼痛癥狀緩解。出院后定期復查，并于2016年8月，2016年12月予以左側(cè)D-J管更換。2016年12月后患者自覺腰背部包塊增大，并于1 個月余破裂，流出膿性分泌物，伴糞渣。再次在當?shù)蒯t(yī)院泌尿外科就診，于2017年 2月行腹部CT示：左腎積水，左側(cè)泌尿系D-J管留置術(shù)后；左側(cè)腰背部膿腫，貫穿腹壁內(nèi)外；腹壁及臀部皮下水腫（圖1）；腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)憩室，憩室周圍膿腫？診斷考慮：⑴ 左側(cè)腰背部膿腫：結(jié)腸憩室并穿孔可能性大；⑵ 左腎周感染；⑶ 左腎積水；⑷ 結(jié)腸多發(fā)憩室；⑸ 高血壓I級；⑹ I型糖尿病。予以降糖、降壓、抗感染、白蛋白培補、補液維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療（具體不詳），患者為求進一步診斷與治療，遂入我院就診。

入院查體：血壓167/90 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，平臥位，查體合作。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率101次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平，左腰背部可見一瘺口，造口袋可見少量膿性液體流出，皮膚稍發(fā)紅，全腹無壓痛反跳痛，左腰背部及臀部可觸及一大小約10 cm×10 cm包塊，皮溫高，皮下有波動感。入院相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.43×109/L，血紅蛋白93 g/L，紅細胞計數(shù)3.05×1012/L，白蛋白32.8 g/L，尿隱血（尿常規(guī)）5～10+ERY/μL，尿白細胞脂酶75++Leu/μL，鏡檢紅細胞2～7/HP，鏡檢白細胞0～4/HP，造瘺口造影：符合腰背部臀部膿腫破裂，未見腸道顯影，建議結(jié)合臨床（圖2A）。腸鏡示：⑴ 降結(jié)腸（內(nèi)鏡下估計位置）凹陷：腸瘺?（圖2B）； ⑵ 結(jié)腸多發(fā)潰瘍，性質(zhì)待定；⑶ 結(jié)腸多發(fā)憩室。鋇灌腸：⑴ 腸道顯影正常，未見明顯腸瘺，請結(jié)合臨床（圖2C）。

圖2 入院檢查情況

1.2 治療方法

回顧性分析本例患者癥狀、體征、既往史、實驗室檢查、內(nèi)科合并癥，考慮患者老年，營養(yǎng)狀況差，腸瘺病因不明，遂完善檢查，于2017年3月16日組織內(nèi)分泌科、放射科、心血管內(nèi)科、泌尿外科、消化內(nèi)科行全院大會診，會診意見如下：⑴ 左側(cè)腰背部膿腫，慢性結(jié)腸瘺可能性大；⑵ 左腎周感染；⑶ 左腎積水；⑷ 左輸尿管支架置入術(shù)后；⑸ 高血壓I級；⑹ I型糖尿病；⑺ 結(jié)腸多發(fā)憩室。根據(jù)討論，如選擇手術(shù)治療，可能出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷、打擊大，治療時間長，預后差。采取的治療方法：⑴ 控制血糖、血壓、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥支持治療；⑵ 行膿腫切開沖洗引流術(shù)；⑶ 更換D-J管；⑷ 內(nèi)鏡下腸瘺關(guān)閉。

3月17日在局麻下行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中切開皮膚、皮下組織后見有膿液流出，伴有糞渣，擠壓腰背部及臀部皮膚，探查膿腔約20 cm×15 cm，雙氧水及生理鹽水反復沖洗，分別于膿腫破潰處擴開組織放置引流管，左側(cè)髂腰部、骶尾部放置引流管（圖3），于膿腫破潰處引流管予以甲硝唑、生理鹽水持續(xù)沖洗膿腔，沖洗液可從左側(cè)髂腰部、骶尾部引流管流出。術(shù)后予以禁食、輸人血白蛋白培補、補液維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。3月23日患者于膀胱鏡室行左側(cè)輸尿管D-J管更換術(shù)，術(shù)中見左側(cè)D-J管小結(jié)石附著，順利更換左側(cè)D-J管；3月24日患者于消化內(nèi)科行降結(jié)腸瘺內(nèi)鏡下金屬夾堵瘺術(shù)；手術(shù)過程順利。術(shù)后建議：暫禁食，擇期行下消化道碘油造影。4月5日患者復查膿腔引流管造影，可見少量膿腔，較前明顯縮小，引流管通暢，局部皮膚正常。

圖3 引流管放置情況

2 結(jié) 果

明確腸瘺，采取控制血糖、血壓，營養(yǎng)支持治療，膿腫切開沖洗引流術(shù)，更D-J管后，行結(jié)腸瘺內(nèi)鏡下金屬夾堵瘺術(shù)后，禁食1 周，恢復流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。繼續(xù)監(jiān)測、控制血糖、血壓，期間精神、體質(zhì)明顯好轉(zhuǎn)，大小便正常。膿腔引流管予以甲硝唑、生理鹽水交替膿腔引流管沖洗 （2～3次/d），于2017年5月10日拔出膿腔引流管出院。出院后隨診，患者精神、體質(zhì)良好，日常活動可，近兩月體質(zhì)量增加約5 kg。于2017年6月底復查腸鏡、全腹部CT（圖4），患者左腎周、輸尿管間隙清楚，瘺口金屬夾固定，原膿腔引流管口愈合良好，無壓痛，皮下未觸及明顯異常。

圖4 復查結(jié)果

3 討 論

3.1 結(jié)腸瘺的病因及診斷

結(jié)腸瘺按瘺口位置可分為結(jié)腸外瘺及結(jié)腸內(nèi)瘺，結(jié)腸外瘺的兩端瘺口分別位于結(jié)腸和體表。病因可能是相關(guān)腸道病變，包括炎癥性和腫瘤性兩種。炎癥性疾患包括結(jié)腸憩室炎（本病例）、炎性腸病、放射性腸炎、闌尾膿腫等。腫瘤性疾患主要是結(jié)腸癌。也可能由手術(shù)因素引起，如操作不當，結(jié)腸吻合口和封閉端的裂開或吻合口結(jié)腸組織不健康、殘留腫瘤、憩室、炎性病變等。結(jié)腸內(nèi)瘺的瘺口分別位于結(jié)腸和其他空腔臟器，多因結(jié)腸腫瘤或瘺管相關(guān)的其他臟器的腫瘤引起，如胃結(jié)腸瘺由胃癌引起，結(jié)腸膀胱瘺由結(jié)腸癌或膀胱癌引起，肝曲結(jié)腸癌引起的十二指腸結(jié)腸瘺。膽囊炎癥或結(jié)腸腫瘤可引起膽囊結(jié)腸瘺，重癥胰腺炎致結(jié)腸壞死引起胰結(jié)腸瘺。復發(fā)性消化性潰瘍所致的胃空腸結(jié)腸瘺是結(jié)腸內(nèi)瘺的一種特殊形式，另外也可以出現(xiàn)在腎臟疾病、卵巢疾病及一些先天性疾病中[1-3]?？梢娔c瘺的發(fā)生大部分與醫(yī)源性有關(guān)，也與患者相臨近器官疾病和自身有關(guān)。但是對于腸瘺的診斷往往比較困難，在傳統(tǒng)觀念認為，腹部胃腸手術(shù)后或創(chuàng)傷的患者有腹膜炎體征，甚至引流液有膽汁及糞樣液體可明確腸瘺，甚至任何腹部外科手術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，不明原因發(fā)熱和ARDS時，也應考慮腸瘺出現(xiàn)。目前多數(shù)專家認為，CT與消化道造影是早期診斷腸外瘺最有效的手段，如CT不能明確腸瘺的發(fā)生，還可使用60%的泛影葡胺經(jīng)口、胃管、空腸造瘺口甚至是引流管造影，明確有無腸瘺。但對于非手術(shù)引起的結(jié)腸瘺，患者癥狀有時可能不明顯，出現(xiàn)臨近系統(tǒng)、器官癥狀。比如本例患者首次就診時出現(xiàn)左腰部疼痛，完善檢查，只考慮到泌尿系統(tǒng)疾病。所以對于結(jié)腸疾病，應該從腸道本身包括泌尿系統(tǒng)，生殖系統(tǒng)方面系統(tǒng)檢查，以免引起漏診、誤診。纖維結(jié)腸鏡使結(jié)腸瘺的診斷更直接，內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)腸壁的瘺口、憩室等病變。但如果患者有憩室炎，正處于急性期，行纖維電子腸鏡也可能造成憩室穿孔，出血等并發(fā)癥，須慎重選擇[4]。CT或MRI檢查對確定原發(fā)病的性質(zhì)、病變的范圍及制訂手術(shù)方案有重要價值[5-6]。

3.2 結(jié)腸瘺的非手術(shù)治療方法

結(jié)腸瘺的處理取決于患者當時全身情況和基礎(chǔ)疾病?；颊呖赡苡兴碗娊赓|(zhì)及酸堿平衡紊亂、貧血和低蛋白血癥，均應一一糾正。本例患者有糖尿病，長期營養(yǎng)不良，并既往出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。同時低蛋白血癥是營養(yǎng)不良-炎癥反應綜合征的標志。低蛋白血癥時，血漿膠體滲透壓降低，造成血管內(nèi)外液體平衡的失調(diào)，引起機體營養(yǎng)不良性水腫。其中腸壁水腫可壓迫腸壁靜脈造成靜脈壁塌陷，腸管血管血液回流障礙，嚴重者甚至壓迫腸壁動脈，造成憩室局部缺血，憩室炎穿孔或反復發(fā)作[7-9]，這就更能驗證本例結(jié)腸瘺由憩室炎穿孔所致,此病例發(fā)現(xiàn)腹腔有嚴重的感染，已波及左側(cè)腎臟、輸尿管，腹膜后形成膿腫等。此時，如盲目采取探查切除腸管、強行分離，極易造成分離困難。大出血和腹膜后組織損傷。因此，在保證患者生命安全的前提下，應優(yōu)先放在抗感染和充分引流上。充分引流尤為重要,腹膜后膿腫感染未能得到有效的引流，抗生素無法控制患者的中毒癥狀。此患者外瘺瘺口較小，且沒有彌漫性腹膜炎和遠端梗阻,膿液藥敏培養(yǎng)可見屎腸球菌，所以予以哌拉西林他唑巴坦4.5 g/8 h靜滴抗感染、控制血糖、血壓、輸白蛋白培補、補液維持水電解質(zhì)平衡等保守治療。詹文華[10]認為結(jié)腸瘺患者全身情況穩(wěn)定、炎癥消退后,應作必要的相關(guān)檢查，了解致瘺病因，瘺口位置，有無瘺管行徑死腔，瘺口與其他臟器的關(guān)系，瘺口遠端腸段有無病變和梗阻等。結(jié)腸外瘺可行瘺口造影、鋇灌腸和結(jié)腸鏡檢查，對于久治不愈的結(jié)腸瘺，應在患者全身情況允許和進行上述必要的檢查后，考慮手術(shù)治療。瘺口炎癥明顯者，應作近端造口，暫時改流糞道。瘺口的手術(shù)處理應在局部炎癥消退3個月后進行，有學者甚至主張1年后處理。手術(shù)前認真進行瘺口近、遠端腸道準備至關(guān)重要,是吻合成功的關(guān)鍵。結(jié)腸外瘺的手術(shù)主要是瘺管和相關(guān)結(jié)腸的局部切除，吻合應在組織健康的腸段進行。對于炎癥嚴重不能施行一期手術(shù)者，可行臨時性的近端結(jié)腸造口，3個月后再行切除。盡量切除病變腸段，保證吻合的腸管組織的健康至關(guān)重要。在結(jié)腸憩室病，特別在結(jié)腸膿腫形成時，小腸受累成為炎癥團塊并非少見。這種情況下，結(jié)腸小腸之間可形成瘺管。處理這種情況應切除包括連同受累結(jié)腸小腸的整塊切除，再作小腸結(jié)腸吻合。在嚴重感染和膿腫形成病例，須延期作結(jié)腸吻合，但如情況許可，小腸連續(xù)性的恢復盡量在初次手術(shù)進行。憩室病的感染、膿腫等可導致少見的結(jié)腸陰道瘺，應根據(jù)具體情況，盡可能作病變腸段的切除并行端對端的吻合，必要時作臨時性的橫結(jié)腸造口。

本例患者結(jié)腸瘺發(fā)現(xiàn)晚，已合并感染、膿腫形成，高齡，有糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，一般情況差，手術(shù)風險大，手術(shù)預后差。并且隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，結(jié)腸瘺非手術(shù)微創(chuàng)治療的可行性不斷增加。一是腸內(nèi)、外營養(yǎng)應用技術(shù)成，二是腸鏡普及操作技術(shù)的提高，三是結(jié)腸位于消化道的末端，對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收功能保持完好，幾乎所有的營養(yǎng)物質(zhì)均能在瘺口近端的腸道被吸收。因此，結(jié)腸瘺與胃、小腸等上消化道瘺不同，極少能夠造成內(nèi)環(huán)境失衡和營養(yǎng)不良。結(jié)腸瘺保守治療的方法之一，即瘺口的堵壓。國內(nèi)外腸瘺堵壓方法很多。Miranda等[11]采用錐形的生物肛門栓治療結(jié)腸皮膚瘺。劉影等[12]采用氣囊導尿管進行瘺口堵壓。宋崗等[13]采用小于體外瘺口半徑的乳膠管系牽引線經(jīng)皮膚瘺口內(nèi)置腸腔閉瘺。唐亮等[14]采用腸鏡輔助紐扣內(nèi)置腸腔堵壓治療大腸吻合口瘺。相比常規(guī)手術(shù)治療，內(nèi)窺鏡治療提供了減少手術(shù)機會，加快了瘺口的愈合。所以待患者基礎(chǔ)疾病得到控制，全身情況好轉(zhuǎn)后，根據(jù)近年來專家學者臨床治療方法，筆者調(diào)整思路，最后采用腸鏡輔助下將金屬夾內(nèi)置腸腔內(nèi)直接堵壓瘺口的方法?；颊咄ㄟ^綜合治療后取得了十分滿意的療效，但由于病例數(shù)少，本資料只是對結(jié)腸憩室炎引起結(jié)腸瘺予以治療，對結(jié)腸術(shù)后患者出現(xiàn)吻合口瘺、泌尿系統(tǒng)疾病引起腸瘺等病例尚未遇到。我們初淺體會到本治療方法的優(yōu)點：⑴ 療效確切；⑵ 免去患者多次手術(shù)，治療時間短、恢復快、費用少，也有助醫(yī)患關(guān)系的改善；⑶ 腸鏡對瘺道局部條件要求不高，只要腸鏡進入腸腔，就可評估進行堵瘺治療；⑷ 特別適合于基礎(chǔ)疾病多，伴有嚴重結(jié)腸瘺并發(fā)癥的中老年患者；⑸ 筆者認為綜合保守治療結(jié)腸瘺，腸鏡下金屬夾堵瘺方法是一種實用性強的微創(chuàng)治療技術(shù)，也為臨床腸瘺治療提供了一條新的思路。